Wenn Gluten schon in Spuren schadet

Zöliakie: Glutenunverträglichkeit erkennen und behandeln

Wer unter Glutenunverträglichkeit leidet, reagiert überempfindlich gegen Gluten, das Klebereiweiß von Getreide. Diese Erkrankung wird auch Zöliakie, Sprue oder glutensensitive Enteropathie genannt. Am besten hilft dagegen eine glutenfreie Ernährung.

Zöliakie (Sprue)
Bei Zöliakie sind herkömmliche Getreidesorten in der Ernährung zu vermeiden!
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Bei einer Glutenunverträglichkeit  führt die Aufnahme von Gluten zu einer Entzündungsreaktion in den Zellen der Darmschleimhaut. Je nach Ausmaß der Erkrankung kommt es dadurch zu teilweise ausgedehnten Schädigungen der Schleimhautzellen. Anders als bei einer normalen Lebensmittelallergie bildet das Immunsystem dabei fälschlicherweise Antikörper gegen körpereigene Strukturen (Autoimmunantikörper). Die Glutenunverträglichkeit, die auch als Zöliakie bekannt ist, kann daher als Mischform aus Allergie und Autoimmunkrankheit bezeichnet werden.

Vorsicht bei Zöliakie: In diesen Lebensmitteln lauert Gluten!

 

Gluten ist Bestandteil von Getreide

Gluten ist ein Proteingemisch, das in verschiedenen Getreide vorkommt. Da Gluten für die Backeigenschaften von Mehl und die Klebrigkeit von Teig verantwortlich ist, bezeichnet man es häufig auch als "Klebereiweiß".

Streng genommen handelt es sich dabei nicht um ein einziges Protein, sondern vielmehr um ein Proteingemisch. Denn Gluten besteht aus verschiedenen kleinen eiweißähnlichen Molekülen (Peptiden), von denen einige überdurchschnittlich viele der Aminosäuren Prolin und Glutamin enthalten.

Diese speziellen Proteinanteile werden Prolamine genannt. Jede Getreidesorte enthält unterschiedliche Prolamine. Für die Zöliakie besonders entscheidend sind das Gliadin im Weizen, das Hordein in der Gerste und das Secalin im Roggen. Prolamine können auch zum sogenannten Bäcker-Asthma führen.

Was steckt hinter der Unverträglichkeit gegen Gluten?

Für die Glutenunverträglichkeit liegen immer mehrere, teils noch unbekannte Faktoren vor, die zur Entstehung der Zöliakie-Symptomatik führen. Alle Patienten tragen eine gewisse genetische Anfälligkeit (Prädisposition) für die Erkrankung in sich. Die Glutenunverträglichkeit tritt familiär gehäuft auf und wird in der Familie mit einer Wahrscheinlichkeit von fünf bis zehn Prozent an erstgradige Verwandte vererbt. Das Risiko ist bei eineiigen Zwillingen mit 75 Prozent deutlich höher.

Die genetischen Voraussetzungen alleine führen jedoch nicht zur Entwicklung einer Glutenunverträglichkeit. Um potenzielle Ursachen genauer zu verstehen, lohnt es sich, den biochemischen Mechanismus der Zöliakie-Erkrankung zu betrachten.

Gluten schädigt die Darm-Zotten

Ort des Geschehens sind die Zellen der Dünndarmschleimhaut. Diese sind für die Aufnahme (Resorption) und Weiterverarbeitung der vorverdauten Nahrungsbestandteile zuständig. Um dafür eine möglichste große Oberfläche zur Verfügung zu haben, ist die Schleimhaut des Darms „in Falten gelegt“. Die entstehenden Ausstülpungen werden (Darm-)Zotten genannt und sind dicht mit Schleimhautzellen besetzt. Die Zotten werden bei Betroffen, die an einer Glutenunverträglichkeit leiden, durch die Aufnahme von Gluten stark beschädigt.

Schematische Darstellung einer Darmzotte
Bei Zöliakie wird die Darmschleimhaut des Dünndarms geschädigt, sie entzündet sich und kann Nahrungsbestandteile nicht mehr optimal verwerten.
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Unter normalen Bedingungen wird Gluten bereits im Magen verdaut und so „unschädlich“ gemacht. Bei Zöliakiepatienten ist dieser Glutenstoffwechsel gestört, sodass Bruchstücke des Glutens, die sogenannten Prolamine, unverdaut in den Dünndarm gelangen und von dort auf bislang unbekanntem Weg in die Schleimhautzellen eindringen. Im Inneren der Zellen befindet sich ein Enzym, das Gewebstransglutaminase genannt wird und das bei der Entstehung der Glutenunverträglichkeit eine entscheidende Rolle spielt. Die Gewebstransglutaminase führt eine chemische Umwandlung an den Glutenbruchstücken durch, sodass diese ihre äußere Form verändern.

Dadurch können sie nun an die sogenannten HLA-Proteine (engl. human leucocyte antigen system) der Dünndarmzellen binden. HLA-Proteine sind kleine Moleküle, die von allen Körperzellen in großer Vielfalt produziert und an der Außenseite der Zelle befestigt werden. Diese „Markierung“ zeigt dem  Immunsystem, dass es sich um körpereigene und gesunde Zellen handelt. Durch die Bindung der Prolamine wird dieser Schutzmechanismus aufgehoben. Der Komplex aus Prolamin und HLA-Protein wird von dem Immunsystem als „fremd“ und potenziell gefährlich erachtet, sodass eine Entzündungsreaktion ausgelöst wird.

Immunsystem attackiert körpereigene Proteine

Um den Körper dauerhaft vor dem vermeintlichen Schadstoff Gluten bzw. dessen Bruchstücken zu schützen, produziert das Immunsystem im Zuge der Entzündung entsprechende Antikörper. Fälschlicher- und unnötigerweise werden jedoch auch Antikörper gegen körpereigene Proteine wie beispielsweise die Gewebstransglutaminase gebildet. Die resultierende Abwehrreaktion des Immunsystems ist dabei vielfach so heftig, dass die betroffenen Zellen der Dünndarmschleimhaut zugrunde gehen. Als Folge können Nährstoffe aus dem Darm nicht mehr aufgenommen werden, sondern müssen ungenutzt wieder ausgeschieden werden. Je mehr Zellen absterben, desto flacher werden die Zotten, was als Zottenatrophie bezeichnet wird. Bei vielen Zöliakie-Patienten sind die Zotten nahezu vollständig zurückgebildet.

Die genetisch bedingte Anfälligkeit für die Erkrankung hängt eng mit der Ausprägung der HLA-Proteine zusammen. Einige Varianten dieser Moleküle scheinen die Glutenbruchstücke besonders gut binden zu können. Allerdings finden sich genau diese Varianten auch bei circa 30 Prozent der gesunden Bevölkerung, sodass sie zwar Voraussetzung, nicht aber unmittelbar der einzige Grund der Erkrankung sind.

Erst das Zusammenkommen mit zusätzlichen Faktoren führt dazu, dass sich Symptome der Glutenunverträglichkeit zeigen. Die genauen Auslöser und Mechanismen sind bislang jedoch noch nicht eindeutig geklärt. Diskutiert werden beispielsweise Infektionen im Magen-Darm-Trakt, Umweltfaktoren oder eine generelle Schwäche des Immunsystems.

Diese Symptome treten bei Zöliakie auf

Die Symptome einer Zöliakie sind abhängig von Form und Ausprägung der Unverträglichkeit. Sie reichen von Beschwerdefreiheit bis hin zu schweren Verdauungsstörungen und Folgeerkrankungen mit jeweiligen Symptomen.

Die Identifizierung und der diagnostische Nachweis zöliakiespezifischer Antikörper veränderten in den vergangenen Jahren das Bild der Erkrankung nachhaltig. Bis dato kannte man ausschließlich das "Vollbild" der Zöliakie mit charakteristischen Symptomen der Mangelernährung (Malabsorption), schweren Verdauungsproblemen und daraus resultierenden körperlichen Merkmalen wie Gedeihstörungen und Kleinwuchs.

Erst mit Einführung der sehr sensiblen Antikörper-Diagnostik wurde deutlich, dass die klassische Zöliakie nur die „Spitze des Eisberges" darstellt und die Glutenunverträglichkeit als Erkrankung unterschiedliche Ausprägungsformen hat. Die Mehrheit der Krankheitsverläufe weist dabei lediglich wenig bis gar keine der klassischen Symptome auf.

Folgende Punkte gelten heute als Kriterien für die gesicherte Diagnose einer Glutenunverträglichkeit:

  • Das Beschwerdebild; dieses kann von symptomlos bis zum Vollbild der Erkrankung reichen.

  • Der Nachweis zöliakiespezifischer Antikörper im Blut.

  • Charakteristische Veränderungen der Darmschleimhaut: Zottenathropie. Dabei sind die ansonsten dicht gefalteten Erhebungen des Zwölffingerdarms abgeflacht,

  • Eine deutliche Verbesserung der Beschwerden unter einer glutenfreien Diät.

Mit Bekanntwerden der unterschiedlichen Zöliakieformen mussten auch die Angaben zur Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) korrigiert werden. Während das Vollbild der Zöliakie mit einer Häufigkeit von 1: 2000 relativ selten auftritt, zeigten großflächig angelegte Screeninguntersuchungen, dass die Gesamtzahl aller Formen der Glutenunverträglichkeit deutlich höher ist. Insgesamt geht man heute in Deutschland von einer Prävalenz von 1:100 bis 1:500 aus.

Heute unterscheidet man insgesamt acht Zöliakieformen:

Klassische Zöliakie

Die klassische Zöliakie stellt das Vollbild der Erkrankung dar und äußert sich vor allem durch Zeichen der Malabsorption. Die Patienten leiden an starkem Gewichtsverlust, Muskelschwund und Eiweißmangel, der zu Flüssigkeitsansammlungen im Körper führt („Hungerödem“). Es kommt zu Verdauungsstörungen mit anhaltendem Durchfall und häufigem Erbrechen. Da auch das aufgenommene Nahrungsfett nicht resorbiert werden kann, ist der Stuhlgang massig, breiig und fettglänzend (Fettstühle). Die Patienten haben keinen Appetit und fühlen sich müde und antriebslos. Häufig schlägt die Erkrankung auch auf das Gemüt, sodass die Patienten mürrisch und misslaunig sind. Tritt die Erkrankung bereits im Kleinkindalter auf, kommt es zu Wachstums- und Gedeihstörungen.

Mono- und oligosymptomatische Zöliakie

Wie der Name bereits sagt, treten bei dieser Verlaufsform nur vereinzelt Beschwerden auf. Häufig sind beispielsweise Eisenmangel und Kleinwuchs die einzigen spürbaren Symptome. Erst eine Blutanalyse und die Begutachtung der Darmschleimhaut zeigen, dass eine Glutenunverträglichkeit Ursache der Beschwerden ist: Bei den Patienten lassen sich sowohl zöliakietypische Antikörper als auch eine Zottenatrophie nachweisen.

Stumme/silente/asymptomatische Zöliakie

Von einer stummen Verlaufsform der Zöliakie spricht man, wenn die Patienten an keinerlei charakteristischen Beschwerden leiden, paradoxerweise aber trotzdem eine ausgedehnte Zottenatrophie sowie zöliakiespezifische Antikörper im Blut aufweisen. In manchen Fällen kommt es nach Einführung einer glutenfreien Ernährung zu einer deutlichen Besserung des Allgemeinbefindens, sodass sich rückwirkend zuvor nicht wahrgenommene Beschwerden offenbaren. Diese Form der Erkrankung wird meistens zufällig oder im Zuge von Screeninguntersuchungen entdeckt.

Atypische Zöliakie

Bei dieser Ausprägungsform manifestiert sich die Zöliakie außerhalb des Magen-Darm-Traktes (extraintestinale Erkrankungen). Die Patienten leiden an Krankheiten, die dem ersten Anschein nach nichts mit einer Zöliakie oder deren Folgebeschwerden zu tun haben. Hierzu gehören beispielsweise wie Dermatitis Hepertiformis Duhring, Lebererkrankungen (zum Beispiel Steatosis hepatis) oder auch Störungen im Nervensystem. Interessanterweise führt eine glutenfreie Ernährung in einigen Fällen zu einer deutlichen Besserung bis hin zum vollständigen Rückgang der extraintestinalen Erkrankungen.

Latente Zöliakie

Die latente Zöliakie ist in den meistens Fällen nahezu symptomlos. Sowohl der Antikörperbefund als auch die Begutachtung der Darmschleimhaut sind unauffällig beziehungsweise uneindeutig. Nur zu einem früheren oder späteren Zeitpunkt ist im Krankheitsverlauf eine Zöliakie belegt. Nehmen die Patienten vermehrt Gluten zu sich, kann es wiederum zu zöliakietypischen Veränderungen kommen, die dann die Diagnose bestätigen.

Transiente Zöliakie

Ein Sonderfall ist die sogenannte transiente Zöliakie, bei der die Erkrankung zunächst im Kleinkindalter auftritt, unter glutenfreier Ernährung vollständig verschwindet und auch bei erneuter Glutenbelastung im späteren Lebensalter nicht wieder aufflammt. Auch die Antikörperuntersuchung und die Zotten der Dünndarmschleimhaut sind bei Kontrollen nun unauffällig. Eine genetische Disposition liegt in der Regel nicht vor. Damit erfüllt diese Ausprägungsform streng genommen nicht die diagnostischen Kriterien einer Zöliakie.

Potenzielle Zöliakie

Hierzu zählen Patienten, die nie das klassische Bild einer Zottenatrophie präsentiert haben, wohl aber zöliakietypische Antikörper im Blut aufweisen. Häufig handelt es sich um erstgradige Verwandte von Zöliakiepatienten.

Refraktäre Zöliakie

Die refraktäre Zöliakie ist eine sehr seltene, komplikationsbehaftete Verlaufsform, bei der trotz strenger glutenfreier Diät keine Besserung der Zottenatrophie eintritt. Um die Schleimhautzellen des Dünndarms zu schützen, können in diesem Fall entzündungshemmende Mittel wie Kortikoide oder Immunsuppressiva gegeben werden. Beide Wirkstoffgruppen bremsen die Funktion des Immunsystems und mildern dadurch den Entzündungsverlauf ab. Eine unbehandelte oder therapieresistente Zöliakie kann zu schweren Begleit- und Folgeerkrankungen führen.

Begleiterkrankungen und Komplikationen bei Zöliakie

Zu den häufigsten Begleiterkrankungen der Glutenunverträglichkeit  zählen Störungen des Knochenstoffwechsels. Nicht selten suchen Patienten mit uncharakteristischen Knochenschmerzen daher zunächst einen Orthopäden auf. Durch eine konsequente glutenfreie Diät kommt es innerhalb von etwa einem Jahr zu einer signifikanten Zunahme der Knochendichte und damit zu einer deutlichen Verbesserung der Beschwerden.

Patienten mit Glutenunverträglichkeit  leiden außerdem überdurchschnittlich häufig an weiteren Erkrankungen des Immunsystems (Autoimmunerkrankungen) wie beispielsweise Typ-1 Diabetes, Autoimmunthyreoiditis, perniziöser Anämie, Vitiligo, Lupus erythematodes und . Der Verlauf von zöliakiebedingten Autoimmunerkrankungen lässt sich im Gegensatz zu den atypischen Verlaufsformen durch eine glutenfreie Ernährung nicht beeinflussen.

Bleibt die Glutenunverträglichkeit  unbehandelt, besteht außerdem ein erhöhtes Risiko für einige Krebserkrankungen. Hierzu zählen MALT-Lymphome des Gastrointestinaltraktes, maligne T-Zell-Lymphome, aber auch Speiseröhren- und HNO-Karzinome. Eine ernste, aber sehr seltene Komplikation ist die Bildung von Ulzera (Geschwüren) im Magen-Darm-Trakt mit der Gefahr von Blutungen und schlimmstenfalls einem Magendurchbruch.

Diagnose: Mit welchem Test lässt sich Zöliakie feststellen?

Eine eindeutige Diagnose der Zöliakie liefern Antikörpernachweis und eine Biopsie der Darmschleimhaut. Die klassische Verlaufsform der Glutenunverträglichkeit kann in vielen Fällen bereits anhand der charakteristischen Symptome diagnostiziert werden. Atypische und symptomlose Ausprägungsformen sind hingegen weit weniger offensichtlich. Zur eindeutigen Diagnostik der Zöliakie stehen heutzutage zwei Methoden zur Verfügung:

  • Antikörpernachweis: Dem Patienten wird dabei Blut entnommen und auf zöliakiespezifische Antikörper (vor allem gegen die Gewebstransglutaminase) untersucht. Diese sind ein sicherer Hinweis auf das Vorliegen der Erkrankung.

  • Biopsie der Dünndarmschleimhaut: Hierbei werden dem Patienten mittels einer Biopsie an mehreren Stellen des Darms kleine Gewebeproben entnommen, anhand derer die Architektur der Darmschleimhaut unter dem Mikroskop begutachtet werden kann. Dadurch können das Vorliegen einer Zottenatrophie und das Ausmaß der Schädigung sicher beurteilt werden.

Die Begutachtung der Dünndarmschleimhaut per Biopsie sollte im Zweifelsfall mit etwas zeitlichem Abstand wiederholt werden, um eine eventuelle latente Form der Zöliakie zu erfassen. Bei weiterhin unklaren Befunden kann in Einzelfällen zudem auch eine Typisierung der HLA-Antigene hilfreich sein: Liegen beim Patienten nicht die zöliakietypischen Ausprägungen vor, ist die Erkrankung so gut wie ausgeschlossen. Gleichzeitig sollten mögliche Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden, da viele der möglichen Symptome auch bei anderen Erkrankungen auftreten. In diesem Fall müssen durch spezifische Untersuchungen alle weiteren potenziellen Ursachen ausgeschlossen werden.

Glutenfreie Ernährung bei Zöliakie

Die Unverträglichkeit gegenüber Gluten besteht in der Regel ein Leben lang und bedeutet damit eine konsequente lebenslange glutenfreie Ernährung. Bis dato ist keine ursächliche Therapie möglich, sodass eine dauerhafte glutenfreie Diät für viele Menschen die einzige Möglichkeit für ein beschwerdefreies Leben ist. Die strikte Einhaltung der Diät führt in der Regel zu einer deutlichen Besserung bis hin zum völligen Rückgang der Symptom, sodass die Betroffenen ein normales Leben führen können. Eine Ausnahme bildet dabei lediglich die refraktäre Zöliakie. Bei dieser seltenen Form kann nur versucht werden, die Reaktion des Immunsystems abzumildern, um die Darmschleimhaut zu schützen und so Folgeerkrankungen vorzubeugen.

Alternativen zu herkömmlichen Getreide und Mehlen, aber ohne Gluten, die bei Zöliakie infrage kommen:

  • Buchweizen
  • Hirse
  • Quinoa
  • Amaranth
  • Reismehl
  • Maismehl

Eine genaue Liste über glutenhaltige und glutenfreie Nahrungsmittel sowie versteckte Glutenquellen (beispielsweise in Fertiggerichten und Medikamenten) gibt es bei der Deutschen Zöliakiegesellschaft e.V. Sie ist Herausgeber der jährlich neu überarbeiteten "Aufstellung glutenfreier Lebensmittel und Arzneimittel" und des "Zöliakiehandbuchs".

Gegen Mangelerscheinungen mit Nahrungsergänzung

Viele Zöliakiepatienten leiden aufgrund der schlechten Nährstoffaufnahme an Mangelerscheinungen. Bei einer diagnostizierten Zöliakie ist daher die Gabe von bestimmten Mineralstoffen, Spurenelementen sowie sinnvoll. Hierzu gehören vor allem Kalzium und Vitamin D. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Präparate für Menschen mit Zöliakie geeignet sind und keine unverträglichen Stoffe enthalten. Sobald sich die Dünndarmschleimhaut regeneriert hat, kann auf die Einnahme wieder verzichtet werden.

Bei symptomlosen Verlaufsformen ist eine glutenfreie Ernährung nur sinnvoll, wenn diese zu einer Besserung des Allgemeinbefindens führt. Die Patienten sollten sich in jedem Fall regelmäßig ärztlichen Kontrollen unterziehen, um den Verlauf der Erkrankung zu beobachten.

Kann man Zöliakie vorbeugen?

Da der Sprue eine genetische Prädisposition zugrunde liegt, ist es nicht möglich, sich aktiv vor der Erkrankung zu schützen. Dennoch scheint es, als ob die frühkindliche Ernährung bei der Entwicklung der Erkrankung eine Rolle spielt. Studien zufolge bietet Stillen einen gewissen Schutz vor der Entwicklung einer Zöliakie. Frühkindliche Ernährung spielt offenbar eine Rolle bei der Entstehung der Zöliakie. Dies kann in Grenzen bei der Vorbeugung genutzt werden.

Gewöhnung an Gluten schon in der Stillzeit?

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt außerdem, glutenhaltige Beikost nicht vor dem 6. Lebensmonat einzuführen. Liegt beim Säugling hingegen eine genetische Prädisposition vor, deuten neuere Studienergebnisse darauf hin, dass die schrittweise Einführung von Gluten während der Stillzeit, und zwar im Zeitfenster zwischen dem 4. und dem 6. Lebensmonat günstig sein kann.

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