Rachenkrebs: Viele Risikofaktoren lassen sich meiden

Bei Pharynxkarzinomen handelt es sich um bösartige Tumoren des Rachens (Pharynx). Sie gehören zur Gruppe der Kopf-Halstumoren. Entsprechend den drei anatomischen Abschnitten des Rachens werden drei Arten von Pharynxarzinomen unterschieden.

Hypopharynxkarzinom

Hypopharynxkarzinome betreffen den untersten Abschnitt des Rachens, den sogenannten Schlundrachen, in der Fachsprache Hypopharynx. Da hierzu auch die äußere Hinterwand des Kehlkopfes, die sogenannte Postcricoid-Region, gehört, werden äußere Kehlkopfkarzinome, die sich auf den, dem Hypopharynx zugewandten, Flächen des Kehlkopfes befinden, zu den Hypopharynxkarzinomen gerechnet. Fast ausschließlich handelt es sich bei Hypopharynxkarzinomen um Plattenepithelkarzinome, die sich aus der obersten Zellschicht, dem Plattenepithel, entwickeln. In bis zu neun von zehn Fällen befinden sich Hypopharynxkarzinome bei der Erstdiagnose bereits in einem fortgeschrittenen Stadium.

Oropharynxkarzinom

Oropharynxkarzinome betreffen den sogenannten Mundrachen, den Oropharynx. Dieser reicht vom Zungengrund und dem weichen Gaumen mit den Gaumenmandeln und dem Zäpfchen bis hin zum Kehldeckel, der den Eingang zum Kehlkopf verschließt. Auch hier ist das Plattenepithelkarzinom der häufigste bösartige Tumor. Deutlich seltener sind die vom Lymphgewebe ausgehenden malignen Lymphome sowie die adenoidzystischen Karzinome, Adenokarzinome und Mukoepidermoidkarzinome. Letztere entwickeln sich meist aus den kleinen Speicheldrüsen.

Nasopharynxkarzinom

Nasopharynxkarzinome sind bösartige Tumoren des sogenannten Nachenrachens, des Nasopharynx. Dieser befindet sich oberhalb des Gaumensegels, hinter der Nasenhaupthöhle. Die häufigsten bösartigen Tumoren des Nasopharynx sind das undifferenzierte Karzinom mit lymphozytärem Stroma (auch lymphoepitheliales Karzinom oder Schmincke-Tumor genannt) und das Plattenepithelkarzinom.

Einteilung der Krankheitsstadien von Rachenkrebs

Die Stadieneinteilung von Rachenkrebs (Pharynxkarzinom) erfolgt mithilfe der sogenannten TNM-Klassifikation nach Größe und Ausbreitungsgrad des Tumors: T = Tumor, N = Befall von organnahen Lymphknoten (Nodi lymphatici), M = Metastasen (Tochtergeschwülste) in anderen Organen. Sie ist bei den drei Karzinomtypen teilweise unterschiedlich:

Hypopharynxkarzinom: Tumor-Klassifikation nach Merkmalen

T1	Tumor auf einen Unterbezirk des Hypopharynx begrenzt und Größe ≤ 2cm
T2	Tumor hat mehr als einen Unterbezirk des Hypopharynx befallen oder Größe ≥ 2cm und ≤ 4cm
T3	Tumorgröße > 4cm oder Fixation einer Kehlkopfhälfte
T4
T4a	Tumor befällt Nachbarstrukturen, z.B. Schild-/Ringknorpel des Kehlkopfes, Zungenbein, Schilddrüse, Speiseröhre, zentrale Weichteile des Halses inkl. der Halsmuskulatur und des Fettgewebes
T4b	Tumor überwindet die Bindegewebshüllen (Faszien) vor der Wirbelsäule oder umschließt die Halsschlagader oder befällt das Mediastinum (Gewebsraum in der Brusthöhle)

Oropharynxkarzinom: Tumor-Klassifikation nach Merkmalen

T1	Tumorgröße ≤ 2cm
T2	Tumorgröße ≥ 2cm und ≤ 4cm
T3	Tumorgröße ≥ 4cm
T4
T4a	Tumor befällt Nachbarstrukturen, z.B. den Kehlkopf, äußere Muskeln der Zunge, den harten Gaumen oder den Unterkiefer
T4b	Tumor befällt Nachbarstrukturen wie Kaumuskeln oder die Schädelbasis oder umschließt die Halsschlagader

Nasopharynxkarzinom: Tumor-Klassifikation nach Merkmalen

T1	Tumor auf den Nasen-Rachen-Raum begrenzt
T2
T2a	Tumor breitet sich auf die Weichteile des Oropharynx und/oder der Nasenhöhle aus; ohne Ausbreitung neben dem Rachen
T2b	Tumor breitet sich auf die Weichteile des Oropharynx und/oder der Nasenhöhle aus; mit Ausbreitung neben dem Rachen
T3	Tumor befällt Knochen und/oder die Nasennebenhöhlen
T4	Tumor breitet sich im Schädel aus und/oder befällt z.B. Hirnnerven, den Hypopharynx oder die Augenhöhle

Hypo- und Oropharynxkarzinome: N-Klassifikation (Lymphknoten, Nodi lymphatici)

NX	Lymphknoten in der Region können nicht beurteilt werden
N0	Kein Lymphknotenbefall
N1	Befall eines einzelnen regionären, auf der gleichen Seite gelegenen Lymphknotens; Größe ≤ 3cm
N2a	Befall eines einzelnen regionären, auf der gleichen Seite gelegenen Lymphknotens; Größe ≥ 3cm und ≤ 6cm
N2b	Befall mehrerer, auf der gleichen Seite gelegener Lymphknoten; Größe ≤ 6cm
N2c	Befall mehrerer, auf der gleichen und anderen Seite gelegener Lymphknoten; Größe ≤ 6cm
N3	Lymphknotenmetastasen; Größe > 6cm

Nasopharynxkarzinome: N-Klassifikation (Lymphknoten, Nodi lymphatici)

NX	Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0	Kein regionärer Lymphknotenbefall
N1	Befall von Lymphknoten der gleichen Seite über der Grube oberhalb des Schlüsselbeins (Supraclaviculargrube); Größe ≤ 6cm
N2	Befall von Lymphknoten der gleichen und anderen Seite über der Grube oberhalb des Schlüsselbeins (Supraclaviculargrube); Größe ≤ 6cm
N3a	Befall von Lymphknoten > 6cm
N3b	Befall von Lymphknoten in der Grube oberhalb des Schlüsselbeins (Supraclaviculargrube)

M-Klassifikation Hypo-, Oro- und Nasopharynxkarzinome (M = Metastasen = Tochtergeschwülste)

MX	Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0	Keine Fernmetastasen
M1	Fernmetastasen

Häufigkeit von Rachenkrebs

Etwa die Hälfte aller bösartigen Kopf-Halstumoren befindet sich im oberen Bereich des Schluckapparates, die meisten davon im Oro- und Hypopharynx. Frauen erkranken im Durchschnitt mit 64 Jahren, Männer mit 60 Jahren an Rachenkrebs (Pharynxkarzinom). Die Prognose ist insgesamt eher ungünstig, da die Tumoren oft erst im fortgeschrittenen Stadium erkannt werden.

Schmerzen und Schwellungen sind Symptome für Rachenkrebs

Rachenkrebs im Bereich der Schleimhaut des Oropharynx kann zu Irritationen und Schmerzen führen. Zudem kann Rachenkrebs sie je nach Lage und Größe die Beweglichkeit der Zunge einschränken (zum Beispiel bei Tumoren des Zungengrunds oder des weichen Gaumens) sowie Schwellungen und Schluckbeschwerden verursachen.

Viele Faktoren erhöhen Risiko für Rachenkrebs

Rachenkrebs entsteht überwiegend aufgrund äußerer Einflussfaktoren. Rauchen und regelmäßiger starker Alkoholkonsum sind neben Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) die bedeutendsten Risikofaktoren für Karzinome des Hypo- und Oropharynx.

So erbrachte eine Studie, dass regelmäßiger Alkoholgenuss das Risiko für Plattenepithelkarzinome des oberen Verdauungstrakts, zu denen Rachenkrebs zählt, um mehr als das Dreifache steigert. Frauen, die über die gesamte Lebenszeit gerechnet mehr als 30 Gramm Alkohol pro Tag tranken, hatten gegenüber denen, deren Alkoholkonsum zwischen 0,1 und sechs Gramm pro Tag lag, ein sechsfach erhöhtes Erkrankungsrisiko.

Männer konnten sich deutlich mehr zumuten: Eine Alkoholmenge von über die Lebenszeit gerechnet mehr als 96 Gramm pro Tag steigerte das Risiko gegenüber 0,1 bis sechs Gramm pro Tag etwa um das Viereinhalbfache. Besonders gefährlich ist die Kombination von Alkohol und Rauchen: Alkohol potenziert die krebserregende Wirkung des Rauchens, was vermutlich auf eine Schwächung der natürlichen Schutzfunktion der Schleimhaut durch den Alkohol zurückzuführen ist.

Risiken durch Infektionen

Infektionen mit bestimmten Typen humaner Papillomviren (HPV) sind nicht nur für Krebserkrankungen im Genitalbereich (zum Beispiel Gebärmutterhalskrebs) verantwortlich. Auch im Rachen können HPV-bedingte Tumoren entstehen, wobei der Anteil solcher Tumoren an der Gesamtzahl der Fälle, etwa bei bösartigen Tumoren der Mandeln (Tonsillen), in der Vergangenheit zugenommen hat. Besonders häufiger Erreger scheint der HPV-Typ 16 zu sein, der auch von dem, zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs, verfügbaren Impfstoff erfasst wird. Einer Studie zufolge erkranken Patienten mit HPV-bedingtem Mandelkrebs in einem früheren Lebensalter als Patienten mit nicht HPV-bedingten Tumoren. Zudem hat die Erkrankung bei ihnen offenbar eine bessere Prognose.

Als bedeutender Risikofaktor für die Entstehung von Nasopharynxkarzinomen gilt das Epstein-Barr-Virus (EBV). Dieses Virus aus der Gruppe der Herpesviren ruft das sogenannte Pfeiffersche Drüsenfieber (auch Mononukleose oder "Kissing Disease") hervor. Besonders oft treten EBV-ausgelöste Nasopharynxkarzinome in Asien und Ostafrika auf, weshalb Experten eine erblich bedingte Neigung zu diesem Tumortyp vermuten.

Häufiger (berufsbedingter) Kontakt mit krebserregenden Substanzen

Auch im Rachenbereich können krebserregende Substanzen ihre Wirkung entfalten. So wird beispielsweise ein Zusammenhang zwischen regelmäßigem berufsbedingtem Kontakt zu Formaldehyd und der Entstehung von Nasopharynxkarzinomen vermutet.

Krebsvorstufen (Präkanzerosen)

Rachenkrebs kann sich aus Vorstufen, sogenannten Präkanzerosen, entwickeln. Dazu zählen die Leukoplakie (weißes, nicht abwischbares Areal in der Schleimhaut), aber auch Hyperplasie (übermäßige Vermehrung von Schleimhautzellen) und Dysplasie (übermäßige Vermehrung sowie ein verändertes Aussehen von Schleimhautzellen).

Präkanzerosen gehen nicht zwingend, jedoch häufig in Krebs über. Sie sollten deshalb nach ihrer Diagnostizierung entweder behandelt oder regelmäßig kontrolliert werden.

Untersuchungen zur Diagnose von Rachenkrebs

Zunächst erfragt der Arzt in der Anamnese die Krankengeschichte und aktuellen Beschwerden des Patienten. Dabei richtet er sein Augenmerk auch auf die Lebensgewohnheiten wie den Alkohol- und Zigarettenkonsum sowie den Beruf des Patienten. Anschließend führt er eine gründliche körperliche Untersuchung durch, bei der er unter anderem den Mund- und Rachenraum begutachtet und den Kopf- und Halsbereich nach einem Tumor oder etwaig vergrößerten Lymphknoten abtastet.

Spiegelung des Rachens: Endoskopie

Gewinnt der Arzt bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung den Verdacht, es könnte sich um ein bösartiges Geschehen handeln, führt er eine Spiegelung (Endoskopie) des Mund- und Rachenraums, einschließlich des Kehlkopfs durch. Dies geschieht entweder durch den Mund (Lupenlaryngoskopie) oder – bei starkem Würgereiz – durch die Nase (transnasale fiberoptische Laryngopharyngoskopie).

Um die gesamte Ausdehnung eines Tumors innerhalb der Schleimhaut gründlich begutachten zu können, wird in der Regel eine gründliche Spiegelung des gesamten Rachens unter Narkose (Panendoskopie) durchgeführt. Ohne Narkose ist dies nur eingeschränkt möglich, weil die Untersuchung durch Würgereiz erschwert wird und dadurch für den Patienten sehr belastend ist. Während der Spiegelung werden aus verdächtigen Bereichen Gewebeproben entnommen und anschließend mikroskopisch begutachtet (Biopsie).

Computertomotraphie zeigt die Größe des Tumors

Mithilfe bildgebender Untersuchungsverfahren können der Ort und das Ausmaß eines Tumors bestimmt werden. Dies ist vor allem auch für die Planung der Therapie von großer Bedeutung. Infrage kommen die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT).

Weitere Untersuchungen schließen sich an, um festzustellen, ob Lymphknoten und/oder andere Organe befallen sind. Dazu gehören beispielsweise Röntgenuntersuchungen der Lunge sowie Ultraschalluntersuchungen (Sonographie) des Halses und des Bauches. Ob sich die sogenannte Positronen-Emissionstomographie (PET), ein vergleichsweise neues Untersuchungsverfahren, zur besseren Diagnostik eines Pharynxkarzinoms eignet, ist derzeit noch fraglich.

Therapiemöglichkeiten bei Rachenkrebs

Die Behandlung richtet sich beim Pharynxkarzinom nach Art und Ort des Tumors.

Schlundrachen-Krebs (Hypopharynxkarzinom)

Beim Hypopharynxkarzinom ist die Operation die Therapie der ersten Wahl. In fortgeschritteneren Stadien müssen dabei unter Umständen große Teile des Rachens inklusive des Kehlkopfes sowie die Halslymphknoten (Neck-dissection) entfernt werden, sodass anschließend eine aufwendige chirurgische Rekonstruktion notwendig wird. In fortgeschritteneren Stadien erfolgt nach der Operation bei diesem Rachenkrebs in den meisten Fällen eine unterstützende (adjuvante) Bestrahlung der Tumorregion sowie der Lymphabflusswege.

Ist eine Operation nicht möglich, beispielsweise aufgrund eines schlechten Allgemeinzustands des Patienten, kann im Frühstadium der Erkrankung alternativ eine Strahlentherapie durchgeführt werden. Ebenso ist eine alternative Strahlen-Chemotherapie möglich, wenn die Operation sonst sehr ausgedehnt und für den Patienten belastend sein würde (zum Beispiel bei drohender Entfernung des Kehlkopfes). Die Erfolgsaussichten dieser Behandlung sind allerdings geringer als die der Operation.

Mundrachen-Krebs (Oropharynxkarzinom)

Kleine Oropharynxkarzinome können mit speziellen Operationstechniken durch den Mund entfernt werden. Alternativ ist eine alleinige Strahlentherapie möglich, wenn eine Operation etwa aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden kann. Nach der Operation kann in den Tumorstadien T1 und T2 eine unterstützende (adjuvante) Strahlentherapie erfolgen. Grundsätzlich immer wird sie empfohlen, wenn ein Lymphknotenbefall vorliegt.

Operation und Bestrahlung plus Chemotherapie

Bei großen fortgeschrittenen Tumoren sind oft sehr ausgedehnte Operationen notwendig, bei denen u.a. große Teile des Rachens und des Unterkiefers sowie die Halslymphknoten entfernt werden müssen (in der medizinischen Fachsprache nennt man diese Entfernung "neck-dissection")  und anschließend eine chirurgische Rekonstruktion stattfindet.

Eine Nachbestrahlung ist vor allem dann möglich, wenn bei der Operation nicht das gesamte Tumorgewebe entfernt werden konnte. Alternativ, vor allem bei ungünstiger Prognose, kann auf die Operation verzichtet und eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie durchgeführt werden. Danach ist eine Bestrahlung von innen möglich, eine sogenannte endoskopische Afterloading-Brachytherapie, bei der die Strahlenquelle mithilfe eines dünnen Schlauchs direkt an den Ort des Tumors verbracht wird.

Neuere Untersuchungen zeigen, dass bei prinzipiell operablen Oropharynxkarzinomen in allen Stadien eine nach der Operation durchgeführte gleichzeitige Strahlen-Chemotherapie die Überlebenschancen verbessern kann.

Nasenrachen-Krebs (Nasopharynxkarzinom)

Lymphoepitheliale Karzinome, die häufigste Form des Nasopharynxkarzinoms, reagieren empfindlich auf Strahlentherapie, weshalb die Standardtherapie bei diesen Tumoren die Bestrahlung des Tumors und der Lymphabflusswege ist. Dabei scheint neueren Untersuchungen zufolge eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie noch effektiver zu sein als die alleinige Strahlentherapie. Sind nach Abschluss der Bestrahlung zwar der Tumor verschwunden, aber Lymphknotenmetastasen noch nachweisbar, werden diese, wenn möglich, operativ entfernt (Neck-dissection). Ebenso ist bei prinzipiell operablen Tumoren, insbesondere bei den selteneren Plattenepithelkarzinomen, eine Operation inklusive Entfernung der Halslymphknoten möglich, gefolgt von einer unterstützenden (adjuvanten) Bestrahlung. Die Strahlentherapie kann sowohl von außen als auch von innen (endoskopische Brachytherapie) beziehungsweise kombiniert erfolgen.

Vor allem in fortgeschritteneren Tumorstadien kann eine gleichzeitige Strahlen-Chemotherapie in Erwägung gezogen werden.

Antikörpertherapie

Bei fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinomen, die vor allem im Hypo- und Oropharynx vorkommen, kann die Strahlentherapie mit einer zielgerichteten Therapie mit dem Antikörper Cetuximab kombiniert werden. Er richtet sich gegen Bindungsstellen (Rezeptoren) des sogenannten epidermalen Wachstumsfaktors EGF, der das Wachstum der Krebszellen anregt. Seine Bindungsstellen werden von bösartigen Tumoren im Kopf-Halsbereich oft in verstärktem Maße gebildet. Werden sie durch Cetuximab blockiert, kann EGF nicht mehr an den Krebszellen andocken und seine Wirkung entfalten. Das Wachstum der Krebszellen wird dadurch behindert.

Dies ermöglicht eine Verlängerung der Überlebenszeit bei Rachenkrebs.

HPV-Impfung beugt Kopf-Halstumoren vor

Bei der Entstehung des Pharynxkarzinoms spielen äußere Einflussfaktoren eine wichtige Rolle. Der Erkrankung kann deshalb durch eine gesunde Lebensweise mit mäßigem Alkoholkonsum und Rauchverzicht vorgebeugt werden.

Ein weiterer bedeutender Risikofaktor bei Rachenkrebs sind HPV-Infektionen. Schutz bietet hier zum einen der Verzicht auf Oralsex mit wechselnden Geschlechtspartnern und zum anderen die Impfung gegen krebserregende HPV-Typen, die in Deutschland für Mädchen im Alter zwischen zwölf und 17 Jahren kostenfrei zur Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) angeboten wird.

Die dabei bislang zur Verfügung stehenden HPV-Impfstoffe richten sich gegen die Virustypen 16 und 18. Diese gelten als die am häufigsten für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs verantwortlichen HPV-Typen und stehen auch im Verdacht, bösartige Tumoren der Mundhöhle und des Rachens auszulösen. Es besteht daher die Hoffnung, durch die Einführung der HPV-Impfung für Mädchen zwischen zwölf und 17 Jahren langfristig auch Krebserkrankungen im Kopf-Halsbereich zurückdrängen zu können.