Malignes Melanom: Schwarzen Hautkrebs erkennen

Das maligne Melanom (schwarzer Hautkrebs) ist ein bösartiger Tumor (Geschwulst) der äußeren Haut beziehungsweise der Schleimhäute.

Jedes Jahr erkranken in Deutschland fast 200.000 Menschen neu an Hautkrebs, die meisten am weißen Basalzell- oder Stachelzellkrebs. Der Volksmund verwendet den Begriff Hautkrebs jedoch vereinfachend für den selteneren, aber deutlich gefährlicheren schwarzen Hautkrebs. Er ist an fast 90 Prozent der Todesfälle aufgrund von Hautkrebs verantwortlich. Je früher die bösartige Veränderung der Haut erkannt wird, umso größer die Heilungschancen.

Schwarzer Hautkrebs ist in Deutschland Platz fünf der häufigsten Tumorerkrankungen. Zwar steigen die Inzidenzen, dank fortschrittlicher Behandlungsmethoden und Früherkennungsmaßnahmen erhöht sich die Sterberate jedoch im Vergleich kaum.

Artikelinhalte im Überblick:

• Schwarzen Hautkrebs erkennen
• Ursachen und Risikofaktoren
• Diagnose
• Stadien
• Behandlung
• Vorbeugung
• Prognose

Symptome: Wie sieht schwarzer Hautkrebs aus?

Am häufigsten treten maligne Melanome im Bereich von Rücken, Brust beziehungsweise an den Gliedmaßen auf. Bei Männern ist der Rumpf bevorzugt betroffen, bei Frauen die Unterschenkel.

95 Prozent aller malignen Melanome können einem von vier Typen zugeordnet werden, die bei der körperlichen wie auch bei der feingeweblichen Untersuchung (unter dem Mikroskop) voneinander unterschieden werden können.

Allgemeines Erscheinungsbild des malignen Melanoms

Das äußere Bild eines Melanoms kann sehr vielfältig sein.

Ein malignes Melanom kann sich als braun- bis blauschwarzer, pigmentierter, flacher oder knotig erhabener Tumor bemerkbar machen. Gelegentlich zeigen zentrale (in der Mitte liegende) Anteile eines malignen Melanoms Rückbildungstendenzen; in diesen Fällen können pigmentfreie Areale auftreten. Auch völlig pigmentfreie Melanome können – wenn auch sehr selten – vorkommen. Man spricht dann von amelanotischen malignen Melanomen. Diese sind im Allgemeinen nicht minder gefährlich als dunkel pigmentierte Melanome; häufig werden sie erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien, nach der Metastasierung (Bildung von Tochtergeschwülsten), erkannt.

Superfiziell spreitendes Melanom (SSM)

Das superfiziell spreitende Melanom hat seinen Namen daher erhalten, dass die Tumorzellen sich relativ lange an der Hautoberfläche zur Seite hin ausbreiten (superfiziell spreiten), bevor der Tumor in die Tiefe wächst.

Das superfiziell spreitende maligne Melanom ist in Mitteleuropa mit etwa 60 Prozent der Fälle der häufigste Typ maligner Melanome. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 50 Jahren. Am häufigsten tritt das superfiziell spreitende maligne Melanom an Rücken, Brust beziehungsweise an den Gliedmaßen auf. An der Haut erkennt man in der Regel einen flachen, nur geringfügig über das Hautniveau erhabenen Tumor, der bei längerem Wachstum auch zusätzlich knotige Anteile entwickeln kann. Superfiziell spreitende maligne Melanome zeigen im Allgemeinen eine scharfe, aber unregelmäßige (zumeist bogige) Begrenzung. Die Farbe dieser Tumoren kann zwischen dunkelbraun und blauschwarz variieren.

Knotiges malignes Melanom (noduläres Melanom, NM)

Unter einem knotigen oder auch primär knotigen malignen Melanom versteht man ein Melanom, das von Anfang an in Form eines deutlich erhabenen Knotens wächst. Dies steht im Gegensatz zum superfiziell spreitenden malignen Melanom, das sich zunächst zu den Seiten hin ausbreitet und eventuell zu einem späteren Zeitpunkt zusätzlich knotige Strukturen ausbildet.

Etwa 20 Prozent aller in Mitteleuropa auftretenden malignen Melanome gehören dem Typ des knotigen malignen Melanoms an. Der Tumor tritt zumeist an Rücken, Brust beziehungsweise Gliedmaßen auf. Das durchschnittliche Alter der Betroffenen beträgt 55 Jahre. An der Haut ist zumeist ein dunkelbraun bis blauschwarz pigmentierter Knoten zu erkennen. Die Oberfläche des Knotens kann glatt und von Oberhaut überzogen sein, aber auch nässen oder gar aufbrechen und gelegentlich bluten. Im Anschluss an eine Blutung ist der Knoten mit roten bis schwärzlichen Krusten belegt. Im Vergleich zum superfiziell spreitenden malignen Melanom wächst das noduläre maligne Melanom im Allgemeinen sehr rasch in tiefere Hautschichten ein.

Lentigo-maligna-Melanom (LMM) und Vorstufe Lentigo maligna

Das Lentigo-maligna-Melanom entwickelt sich aus einer bestimmten Krebsvorstufe, welche Lentigo maligna (Lentigo = linsenförmiger Fleck, maligna = bösartig) genannt wird.

Etwa 10 Prozent aller in Deutschland auftretenden malignen Melanome sind Lentigo-maligna-Melanome. Die meisten Patient*innen mit einem Lentigo-maligna-Melanom sind älter als 60 Jahre. Das Lentigo-maligna-Melanom beziehungsweise die Lentigo-maligna als Melanomvorstufe tritt bevorzugt an Hautstellen auf, die in besonderem Maße der UV-Strahlung der Sonne ausgesetzt sind, zum Beispiel dem Kopf. Die Lentigo-maligna stellt sich in der Regel als unscharf und unregelmäßig begrenzter, graubrauner bis schwarzer, im Hautniveau liegender Fleck dar.

Akrolentiginöses Melanom (ALM)

Das akrolentiginöse Melanom (Akren = Spitzen, Lentigo = linsenförmiger Fleck) ist eine besondere Form des malignen Melanoms. Mit einem Vorkommen von zirka vier Prozent ist es die seltenste Form der malignen Melanome.

Betroffen sind vor allem

• Finger (Fingernagel),
• Zehen (Zehennagel) sowie
• Handinnenflächen und Fußsohlen,
• aber auch Schleimhäute wie Mund-, Genital-, Anal- beziehungsweise Darmschleimhaut.

Man sieht in der Regel einen im Niveau der Haut beziehungsweise der Schleimhaut liegenden, gelegentlich unscharf begrenzten Fleck, dessen Farbe von hellbraun bis blauschwarz variieren kann. Im Laufe des weiteren Tumorwachstums können knotige Anteile hinzukommen, die unter Umständen bluten können. Ein akrolentiginöses Melanom im Bereich des Nagelbetts eines Finger- oder Zehennagels kann sich als braune bis schwarze beziehungsweise bläuliche Verfärbung unterhalb der Nagelplatte bemerkbar machen.

Sonnenbaden ist Hauptursache des Melanoms

Als Hauptursache für die Zunahme der Erkrankungshäufigkeit in den letzten Jahrzehnten werden das ausgedehnte Sonnenbaden und die zahlreichen Urlaubsreisen in südliche Länder angesehen. Weitere Risikofaktoren für die Melanomentstehung sind auffällige Muttermal, Leberfleck, Krebsvorstufen wie die sogenannte Lentigo maligna und eine familiäre Veranlagung.

Zum einen hat aufgrund des Dünnerwerdens der schützenden Ozonschicht die Intensität der UV-Strahlung im Bereich der Erdoberfläche zugenommen; zum anderen hat sich das Freizeitverhalten der Menschen verändert: die Mitteleuropäer*innen halten sich in ihrer Freizeit und im Urlaub mehr an der prallen Sonne auf als noch vor 65 Jahren. Als besonders gefährlich gelten Sonnenbrände in Hautarealen wie Rücken beziehungsweise Waden, die sonst nicht der UV-Strahlung ausgesetzt sind.

Die Haut dieser Partien ist normalerweise durch Kleidung vor der UV-Strahlung geschützt. Sie ist also nicht an UV-Licht gewöhnt und wird, zum Beispiel im Urlaub in südlichen Ländern, unvorbereitet einer intensiven Strahlung ausgesetzt. Insbesondere hellhäutige Menschen mit lichtempfindlicher, heller Haut sind gefährdet, Jahre bis Jahrzehnte nach einem schweren Sonnenbrand an einem malignen Melanom zu erkranken. Extrem lichtempfindlich ist auch die Haut von Kindern. Die Exposition gegenüber UV-A-Strahlung im Solarium führt zwar nicht zum Sonnenbrand, kann jedoch ebenfalls ein Risikofaktor für ein malignes Melanom sein.

Nävuszellnävi (Muttermale) und maligne Melanome

In etwa 60 Prozent der Fälle entsteht ein Melanom im Bereich eines bereits lange Zeit (Jahre beziehungsweise Jahrzehnte) bestehenden Nävuszellnävus. Unter einem Nävuszellnävus versteht man ein Pigmentmal (Muttermal, Leberfleck), das sich feingeweblich aus rundlichen pigmentbildenden Zellen (sogenannten Nävuszellen) zusammensetzt. Nävuszellnävi können bei Betrachtung mit bloßem Auge recht unterschiedlich aussehen. Es kommen sowohl im Hautniveau liegende Flecken als auch erhabene Knötchen vor. Die sichtbaren Hautveränderungen können punktförmig bis großflächig sein.

Die Farbpalette reicht von Hautfarben über Rötlich-Hellbraun beziehungsweise Mittelbraun bis zu tiefem Schwarzbraun beziehungsweise Schwarz. Nävuszellnävi sind in der Regel harmlos und nicht als Krebsvorstufe anzusehen.

Allerdings können sie sich unter Umständen zu sogenannten dysplastischen Nävuszellnävi weiterentwickeln. Dysplastische Nävuszellnävi sind Pigmentmale mit auffälliger Struktur, die bei der körperlichen oder der feingeblichen Untersuchung erkannt werden können und bei denen ein erhöhtes Risiko einer Entartung zu einem malignen Melanom besteht.

Familiäre Häufung

Etwa zehn Prozent aller malignen Melanome treten familiär gehäuft auf, das heißt bei nahen Verwandten von Betroffenen mit einem malignen Melanom. Dies weist darauf hin, dass manche Menschen aufgrund einer erblichen Veranlagung ein erhöhtes Risiko haben, an einem malignen Melanom zu erkranken. Häufig haben die Betroffenen beziehungsweise ihre Verwandten zahlreiche Pigmentmale mit erhöhter Entartungsgefahr, die sogenannten dysplastischen Nävuszellnävi.

Die Zahl der dysplastischen Nävuszellnävi kann in der Größenordnung von 20 bis über 50 Hautveränderungen liegen. Diese genetisch bedingte Störung mit Entwicklung zahlreicher dysplastischer Nävuszellnävi im Erwachsenenalter und mit einem gegenüber der Durchschnittsbevölkerung deutlich erhöhten Melanom-Risiko wird auch Syndrom der dysplastischen Nävuszellnävi genannt.

Diagnose des schwarzen Hautkrebses

An erster Stelle steht bei einem Melanomverdacht die körperliche Untersuchung des*der Hautarztes*Hautärztin. Mit der sogenannten Auflichtmikroskopie werden verdächtige Male analysiert. Dabei gilt die ABCDE-Regel, um das Risiko eines Leberflecks einzuschätzen:

• A wie Asymmetrie: Asymmetrische, ungleichmäßige Ränder können ein Anzeichen eines malignen Melanoms sein. Vor allem, wenn sich bereits bestehende Male verändert haben.

• B wie Begrenzung: Gezackte, raue, verwaschene Ränder eines Mals sind ein mögliches Indiz für Hautkrebs.

• C wie Colour (englisch Farbe): Helle und dunkle Bereiche sowie unterschiedliche Farben wie Rosa oder Grau in einem Muttermal sollten ärztlich abgeklärt werden.

• D wie Durchmesser: Pigmentmale, die größer als fünf Millimeter sind, können Hinweis auf ein malignes Melanom sein. Allerdings können auch kleinere Male bösartig sein.

• E wie Erhabenheit: Eine raue, schuppende Oberfläche und ein mehr als ein Millimeter erhabener Leberfleck sollte untersucht werden.

Daneben ist eine genaue Anamnese wichtig, um mögliche genetische Veranlagungen auszuschließen.

Genaueren Aufschluss, ob es sich um schwarzen Hautkrebs handelt, kann eine Biopsie geben. Dafür muss Gewebe entnommen und unter dem Mikroskop betrachtet werden. Lässt sich dadurch die Diagnose Hautkrebs stellen, folgt die Entfernung des Tumors.

Zudem wird in der Regel der benachbarte Lymphknoten (Wächterlymphknoten) entfernt und durch mikroskopische Analysen auf Krebszellen untersucht. Ab einer Größe von einem Millimeter des malignen Melanoms steigt die Wahrscheinlichkeit, dass bösartige Zellen bereits im Lymphknoten zu finden sind. Ist dies der Fall, liegt das klinische Stadium 3 des Hautkrebses vor.

Ein Ultraschall sowie eine komplette Bildgebung des Körpers mittels Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) zeigen, ob sich bereits Metastasen in anderen Organen gebildet haben. Auch eine Blutdiagnostik, die bestimmte Tumormarker untersucht, kann hilfreich für die Diagnosestellung sein.

Schwarzer Hautkrebs Stadium I bis IV

Je nachdem, wie weit der Tumor fortgeschritten ist, wird die Erkrankung in verschiedene Stadien eingeteilt:

• Stadium I: Die Oberfläche des Tumors ist intakt. Der Tumor ist kleiner oder gleich zwei Millimeter und es haben sich keine Metastasen gebildet.

• Stadium II: Oberfläche des Tumors ist nicht intakt und die Tumorgröße beträgt kleiner gleich zwei Millimeter. Zu diesem Stadium zählen auch alle Tumore, die eine intakte Oberfläche haben aber größer als zwei Millimeter sind. Es haben sich keine Metastasen (Tochtergeschwülste) gebildet.

• Stadium III: Unabhängig von der Tumordicke zählen alle malignen Melanome dazu, bei denen Metastasen in benachbarten Hautarealen und Lymphknoten vorkommen.

• Stadium IV: Jeder Tumor, bei dem Metastasen in anderen hautarealen, Lymphknoten und/oder Organen zu finden sind.

Behandlung des malignen Melanoms

Bei einem malignen Melanom ist die Operation die Behandlung der ersten Wahl. Unabhängig vom Ausbreitungsstadium wird nicht nur die gesamte äußerlich sichtbare Hautveränderung mit dem Skalpell herausgeschnitten, sondern in der Regel auch ein Saum äußerlich gesunden Gewebes mitentfernt. Der Sicherheitsabstand stellt sicher, dass alle Krebszellen entfernt wurden.

Immuntherapie bei Hautkrebs

Als Immuntherapie bezeichnet man den Versuch, durch Verabreichung von bestimmten Substanzen das körpereigene Abwehrsystem zur Bekämpfung des Tumors anzuregen.

Ab dem Stadium III oder IV sollen Patient*innen, wenn möglich, eine Therapie mit einem anti-PD1-Antikörper erhalten. Dabei handelt es sich um einen sogenannten Immuncheckpoint-Inhibitor. Verwendet werden hier derzeit Nivolumab, Ipilimumab und Pembrolizumab.

Wirkmechanismus der Therapie – kurz erklärt:

T-Zellen des Immunsystems werden in den Lymphknoten aktiviert und wandern zum Tumorgewebe, um dieses zu zerstören. Dies geschieht allerdings nicht dauerhaft, da der inhibitorische Checkpoint Rezeptor PD-1 (programmed death-1) durch Binden der Moleküle PD-L1 und PD-L2 diese Immunantwort hemmt. Bei einer "normalen" Immunantwort ist dies auch gut so. Denn dadurch wird eine überschießende Immunreaktion verhindert. Im Falle des bösartigen Hautkrebses ist dies allerdings nicht gewollt. Auch Krebszellen nutzen den Weg, um sich dem körpereigenen Immunsystem zu entziehen. Sie bilden selbst die Moleküle PD-L1 und -L2, damit die Aktivität der T-Zellen stoppt. Durch Gabe von anti-PD-1-Antikörpern wird diese "Immunbremse" gelöst: T-Zellen werden wieder aktiv und können den Tumor angreifen.

Behandlung bestimmter Mutationen

Ab dem Stadium III wird getestet, ob es sich bei dem malignen Melanom um eine bestimmte Mutation handelt. Untersucht wird auf folgende Mutationen:

• BRAF (v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1)
• NRAS (Neuroblastoma RAS; bei BRAF-Wildtyp)
• c-kit (receptor tyrosine kinase; bei Schleimhautmelanomen und ALM)

Dabei ist BRAF die häufigste Mutation, die in 40 bis 60 Prozent der Fälle auftritt. Mittlerweile gibt es für diese Mutationen gezielte Behandlungen, die diese mutierten Onkogene inhibieren. Onkogene sind Teile des Erbguts. Erst bei übermäßiger Aktivierung der Onkogene kann normales Zellwachstum zu ungebremsten Tumorwachstum werden.

Bestrahlung und Chemotherapie sind nach aktuellem Stand nicht mehr die Standardtherapie bei schwarzem Hautkrebs. Erst wenn alle anderen Behandlungen ausgeschöpft sind oder nicht durchgeführt werden können, finden diese Therapien Anwendung.

Schwarzem Hautkrebs kann man vorbeugen

Die wichtigste Vorbeugungsmaßnahme vor einem malignen Melanom ist der umfassende Schutz vor zu viel Sonneneinstrahlung. Geeignete Sonnencremes mit hohen Lichtschutzfaktoren und das Meiden von Mittagssonne sind ratsame Tipps.

Um der Entstehung eines malignen Melanoms vorzubeugen, sollte schon in jungen Jahren konsequenter Schutz vor UV-Strahlung betrieben werden. Eltern tragen hierbei eine hohe Verantwortung für ihre Kinder, zumal die Haut von Kindern gegenüber UV-Strahlung besonders empfindlich ist.

Sonnenbrände in der Kindheit gelten als bedeutender Risikofaktor für eine mögliche spätere Erkrankung an einem malignen Melanom. Allgemein ist von ausgiebigem Sonnenbaden abzuraten. Zudem ist es empfehlenswert, im Badeurlaub und auch Zuhause statt Badehose beziehungsweise Bikini leichte Kleidung zu tragen, die mit langen Ärmeln und Hosenbeinen oder mit einem langen Rock die UV-Strahlung von der Haut abhält.

Regelmäßige hautärztliche Kontrolluntersuchungen

Ganz allgemein sollten Muttermale (auch unauffällige Nävuszellnävi) in etwa zwölfmonatigen Abständen von dem*der Hautarzt*Hautärztin kontrolliert werden. Damit kann eine mögliche Umwandlung in dysplastische Nävi mit der Gefahr einer späteren Melanom-Entstehung relativ frühzeitig erkannt werden. Ab 35 Jahren zählt das Hautkrebs-Screening alle zwei Jahre zur Vorsorge bei Männern und zur Vorsorge bei Frauen dazu und wird von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Falls dabei festgestellt wird, dass bei einzelnen Pigmentmalen die Entwicklung zum dysplastischen Nävuszellnävus (Pigmentmal mit auffälliger Struktur) fortschreitet, sollten die betreffenden Hautveränderungen vor der Entstehung eines malignen Melanoms entfernt werden.

Regelmäßige Selbstuntersuchung

Eine vorbeugende Maßnahme, die jeder Mensch durchführen kann, ist die regelmäßige Selbstuntersuchung. Gegebenenfalls können die Eltern (bei Kindern) beziehungsweise der*die Lebenspartner*in hierbei helfen. Bei Größenzunahme und Farbveränderung eines vorbestehenden Pigmentmals beziehungsweise bei Auftreten von Entzündungszeichen (Rötung, Juckreiz) sollte vorsichtshalber ein*eine Hautarzt*Hautärztin aufgesucht werden. Ein besonderes Alarmzeichen ist Nässen und eine Blutung im Bereich des Pigmentmals.

Prognose und Lebenserwartung mit schwarzem Hautkrebs

Heutzutage ist schwarzer Hautkrebs grundsätzlich gut behandelbar. Die Heilungschance hängt von der Tumordicke und dem Stadium des schwarzen Hautkrebses ab. Dank Vorsorgeuntersuchungen werden entartete Male meist frühzeitig entdeckt und können entfernt werden, bevor die Krebszellen im Körper gestreut haben. Gut zwei Drittel der malignen Melanome werden im Stadium I entdeckt. Ist der Tumor bei der Diagnose lokal begrenzt, sind in der Regel alle Betroffene heilbar.

Im fortgeschrittenen Stadium ist die Überlebensrate dank neuer Therapien in den letzten Jahren immer besser geworden. Die zehn-Jahres-Überlebensrate liegt abhängig vom Alter zwischen 86 und 96 Prozent. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Frauen bei 60 Jahren, Männer erhalten im Schnitt die Diagnose Hautkrebs acht Jahre später.