Prostata: Vorsorge-Puzzle klug kombinieren

Zur Früherkennung von Prostatakrebs kommen derzeit hauptsächlich drei Untersuchungsverfahren in Betracht: die digital-rektale Tastuntersuchung, der PSA-Test und der transrektale Ultraschall. Von den gesetzlichen Krankenversicherungen wird nur erstere bezahlt: Einmal jährlich haben Männer ab 45 Jahren Anspruch auf diese Untersuchung.

Bei der digital-rektalen Tastuntersuchung wird die Prostata auf Unregelmäßigkeiten hin abgetastet. "Digital" hat hier nichts mit dem Begriff aus dem Bereich elektronischer Medien zu tun. Die Bezeichnung rührt von dem lateinischen Wort digitus her, das "Finger" bedeutet, und beschreibt, wie die Prostata abgetastet wird: über den Enddarm (rectum) mit dem Finger.

Tastuntersuchung "übersieht" viele Tumoren der Prostata

Allerdings ist dies ein Verfahren mit hohem Unsicherheitsfaktor: Einerseits kann der Arzt Veränderungen ertasten, die nicht auf eine Krebsgeschwulst hinweisen, sondern andere Ursachen haben, zum Beispiel Prostatasteine oder -zysten. Andererseits sind sehr kleine Tumore der Prostata auf diese Weise oft nicht zu diagnostizieren – besonders, wenn sie auf der dem Darm abgeneigten Seite der Vorsteherdrüse liegen. Nach Angaben der Stiftung Warentest, die sich auf verschiedene Studien beruft, entgehen dem Arzt bei der digital-rektalen Tastuntersuchung schätzungsweise zwei Drittel der Tumoren.

Hilfe bei häufigem und nächtlichem Harndrang

Ein negatives Untersuchungsergebnis heißt also nicht, dass kein Prostatakrebs vorhanden ist. "Die alleinige digital-rektale Untersuchung der Prostata ohne PSA-Bestimmung ist als Früherkennungsuntersuchung für ein Prostatakarzinom nicht ausreichend", lautet übereinstimmend das Urteil der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in der medizinischen Leitlinie zum Prostatakarzinom.

Hoher PSA-Wert kann auf Prostatakrebs hindeuten

Wenn ein Mann eine Früherkennungsuntersuchung auf Prostatakrebs wünscht, dann wird in der Leitlinie dazu geraten, neben der Tastuntersuchung einen PSA-Test machen zu lassen. Hierzu wird dem Testwilligen Blut abgenommen und dieses auf das Prostata-spezifische Antigen, kurz PSA, untersucht. Es handelt sich um ein Eiweiß, das von den Zellen der Prostata gebildet wird und im Prostatasekret der Verflüssigung des Samens dient.

In geringen Mengen tritt PSA ins Blut über und kann dort durch Labortests nachgewiesen werden. Gesunde Männer haben einen PSA-Wert zwischen null und zwei Milliardstel Gramm (Nanogramm, ng) pro Milliliter Blut, wobei auch bis zu vier ng/ml noch im "gesunden Bereich" liegen können. In den medizinischen Leitlinien wird bei Werten zwischen zwei und vier ng/ml aber zu wiederholten PSA-Tests im jährlichen Abstand geraten. Werte über vier ng/ml können auf einen Prostatakrebs hinweisen.

Fehlalarm bei 40 Prozent der positiven PSA-Tests

Jedoch kann es auch andere Gründe für einen erhöhten PSA-Wert geben, zum Beispiel eine gutartige Vergrößerung der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, kurz BPH) sowie eine Prostataentzündung oder Blasenentzündung. Deshalb ist ein auffälliger PSA-Wert nicht gleichbedeutend mit der Diagnose Prostatakrebs. Nur etwa hinter jedem zweiten bis dritten positiven PSA-Test steckt tatsächlich ein Karzinom der Vorsteherdrüse. Deshalb sind bei einem PSA-Wert von über vier ng/ml erst einmal weitere diagnostische Verfahren nötig, etwa eine Gewebsentnahme (Biopsie).

Im Gegenzug deckt auch der PSA-Test nicht jede bösartige Tumorbildung in der Prostata auf: Schätzungsweise bis zu zehn von 50 Prostatakrebserkrankungen kann der PSA-Test alleine nicht ermitteln.

Die Kasse zahlt den PSA-Test nicht

Der PSA-Test ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Im IGeL-Monitor, einer Website, auf der individuelle Gesundheitsleistungen vom medizinischen Dienst des Spitzenverbandes der Krankenkassen (MDS) bewertet werden, lautet das Urteil "tendenziell negativ". Begründet wird dies mit dem lange ausstehenden Beweis, dass der PSA-Test Leben retten kann. Den hat aber inzwischen eine über 13 Jahre hinweg erbracht: Männer ab 50 Jahren, die regelmäßig alle zwei bis vier Jahre zum PSA-Test eingeladen worden waren, hatten ein um 21 Prozent niedrigeres Risiko, an Prostatakrebs zu sterben gegenüber Gleichaltrigen, die nicht am PSA-Screening teilnahmen. Bezogen nur auf die Männer, die auch tatsächlich regelmäßig an den PSA-Tests teilnahmen, reduziert das Screening die Prostatakrebs-Sterblichkeit sogar um 27 Prozent.

Weiter führt der MDS ins Feld, dass es durch die vielen falsch-positiven Testergebnisse zu unnötigen Abklärungsuntersuchungen und Behandlungen kommt, die "mit erheblichen, aber insgesamt eher seltenen gesundheitlichen Risiken einhergehen". Wer sich dennoch für den PSA-Test entscheidet, muss mit Kosten von 25 bis 36 Euro rechnen.

Prostatakrebs-Vorsorge: "Bildgebende Verfahren nicht geeignet"

Nur als zusätzliche Untersuchung bei Verdacht auf Prostatakrebs ist der transrektale Ultraschall sinnvoll, da auch dieses bildgebende Verfahren keine ausreichend zuverlässigen Ergebnisse liefert. Hier handelt es sich um eine Ultraschalluntersuchung vom Darm aus. Möglich wird dies durch einen speziell geformten Schallkopf, den der Arzt in den Darm einführen kann. Tumore der Prostata werden dabei als dunkle Flecken dargestellt.

Andere, gutartige Prostataerkrankungen wie eine Entzündung oder gutartige Vergrößerung können jedoch auch hier falschen Alarm auslösen, während der Arzt kleinere Tumore, insbesondere im Bereich der Harnröhre, leicht übersieht. In der DGU-Leitlinie zu Prostatakrebs wird bildgebenden Verfahren generell eine Eignung zur Früherkennung von Prostatakrebs abgesprochen: "Derzeit verfügbare bildgebende Verfahren sind für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms nicht geeignet", heißt es dort.

Wer dennoch zusätzlich einen transrektalen Ultraschall vornehmen lassen will, muss dies aus eigener Tasche bezahlen. Nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) werden dafür zwischen 19,40 und 42,54 Euro fällig.

Früherkennung von Prostatakrebs mit Pro und Contra

Ob Mann sich einer Vorsorgeuntersuchung zur Prostatakrebs-Früherkennung unterziehen soll, stellt die DGU in das Ermessen jedes Einzelnen. Denn die Abwägung von Nutzen und Schaden der Früherkennung auf Prostatakrebs fällt nicht eindeutig aus. Die Krux ist außerdem, dass nicht jeder Tumor an der Prostata behandelt werden muss. Sehr langsam wachsende Tumoren bereiten dem Betroffenen zeitlebens keine Beschwerden. Wird ein solcher Tumor durch den PSA-Test ermittelt, bedeutet dies neben der psychischen Belastung unnötige Untersuchungen und Therapien, wie im IGeL-Monitor beschrieben.

Andererseits ist es bei schnell wachsenden und Metastasen bildenden Formen wichtig, den Krebs in einem Frühstadium zu entdecken und entfernen. Sinnvoll kann die Früherkennung besonders bei familiärer Vorbelastung sein. Wenn bereits der Vater oder Bruder Prostatakrebs hatten, steigt das Risiko an, selbst diese Erkrankung zu bekommen.

Prostata-Vorsorge: Wenn PSA-Test, dann früh und regelmäßig

Wer sich für den Bluttest als Früherkennungsoption entscheidet, sollte damit möglichst schon ab 40 beginnen, lautet die Empfehlung der DGU. Dann könne der PSA-Verlauf länger beobachtet werden. Diese Absenkung des Alters für die erste Früherkennungsmaßnahme helfe möglicherweise, besser über die Therapiebedürftigkeit zu entscheiden, heißt es dazu in der DGU-Leitlinie. Und weiter: "Ein solches Konzept könnte gegebenenfalls in vielen Fällen unnötige Biopsien vermeiden oder den Beginn der Behandlung auf einen späteren Zeitpunkt verlegen."

Untersuchungsintervall hängt vom PSA-Wert ab

In welchen Intervallen der PSA-Test wiederholt werden sollte, hängt von den festgestellten Werten ab. Liegt der PSA-Wert unter zwei ng/ml, reicht es gemäß DGU-Leitlinie, den nächsten Test nach zwei Jahren zu wiederholen. Individuell kann das Intervall auch größer ausfallen, das sollte am besten mit dem Arzt besprochen werden. Liegt der ermittelte Wert über zwei ng/ml, wird ein erneuter PSA-Test nach einem Jahr empfohlen.