Wenn die Nieren versagen

Dialyse: Das geschieht bei der Blutwäsche

Die Dialyse ist neben einer Nierentransplantation die wichtigste Behandlungsmöglichkeit bei Nierenversagen. Ohne Dialyse würden die Betroffenen innerhalb kurzer Zeit an einer inneren Vergiftung (Urämie) sterben, die durch den körpereigenen Stoffwechsel hervorgerufen wird. Bei der Dialyse handelt es sich folglich um eine Nierenersatztherapie – eine künstliche Niere übernimmt die Aufgabe der geschädigten Organe. Dabei können verschiedene Verfahren eingesetzt werden.

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Für eine Blutreinigung müssen Patienten mehrfach in der Woche an ein Dialysegerät angeschlossen werden.

Die Dialyse (griech. dialysis = Auflösung, Trennung) wird umgangssprachlich auch „Blutwäsche“ genannt. Das Verfahren zur Blutreinigung kommt bei akutem oder chronischem Nierenversagen zum Einsatz. Also immer dann, wenn die Filterfunktion der Nieren nicht mehr ausreicht, um harnpflichtige, also zwingend mit dem Urin auszuscheidende Substanzen (zum Beispiel Harnstoff oder Kreatinin) aus dem Blut zu entfernen.

Die Anzahl der Patienten, bei denen eine Nierenersatztherapie nötig ist, wächst stetig. Jedes Jahr sind in Deutschland rund 80.000 Menschen auf eine Dialyse angewiesen, Fachleute schätzen, dass diese Zahl bis zum Jahr 2020 auf 100.000 steigen wird. Davon stehen rund 8.000 Patienten mit endgültigem Nierenversagen auf der Warteliste für eine Nierentransplantation. Die Wartezeit auf eine  Spenderniere beträgt in Deutschland rund sechs bis sieben Jahre.

Vor der Erfindung der künstlichen Blutwäsche waren Patienten mit endgültigem Nierenversagen zum Tode verurteilt, sie starben an einer inneren Blutvergiftung, einer Urämie. Mit der Dialyse hingegen ist ein Weiterleben möglich, auch wenn die mehrstündigen "Sitzungen", die mehrmals pro Woche in einer ambulanten Dialysepraxis, in Kliniken oder zu Hause absolviert werden müssen, mit großer körperlicher Anstrengung und zeitlicher Belastung verbunden sind. Wenn es gelingt, die Dialyse als „überlebensnotwendiges Übel“ in den Alltag zu integrieren, erlaubt diese Therapie ein weitgehend normales Leben. In vielen Fällen ist sogar eine Berufstätigkeit wieder möglich.

Wann ist eine Dialyse erforderlich?

Eine Dialyse ist dann nötig, wenn die Entgiftungsfunktion der Niere nicht mehr ausreicht, um die harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut zu entfernen und die entsprechenden Störungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt nicht mehr anders behandelt werden können. Die Entscheidung darüber, ob eine Dialyse eingeleitet werden muss, treffen Ärzte in der Regel anhand von Laborwerten.

Kosten der Dialyse

Eine regelmäßige Dialyse kostet pro Jahr um die 40.000 Euro, die Behandlung wird von den von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Zuzahlungen für die Behandlung, die Fahrtkosten sowie notwendige Medikamente müssen von den Patienten bei chronischer Nierenerkrankung in Höhe von 10 Prozent (höchstens 10 Euro, mindestens 5 Euro), bis zu einer Gesamt-Zuzahlungsgrenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen pro Jahr geleistet werden.

Auch bei einer Urlaubsreise innerhalb der Länder im Europäischen Wirtschaftsraum und in Länder, mit denen die Bundesrepublik ein Sozialversicherungsabkommen vereinbart hat, bezahlt die gesetzliche Krankenkasse die Dialyse. Allerdings wird empfohlen, die Behandlung in einer Dialyseeinrichtung durchzuführen, die über eine Europäische Krankenversichertenkarte, European Insurance Health Card (EHIC) oder über einen speziellen Versicherungsschein abrechnet. Die EHIC oder die Versicherungsscheine sind bei der zuständigen Krankenkasse erhältlich.

Dialysepatienten in Deutschland erhalten bei Antragsstellung eine Anerkennung der Schwerbehinderung mit einem Grad der Behinderung von 100 Prozent.

Indikationen: Wann ist eine Dialyse notwendig?

Die Dialyse wird immer dann nötig, wenn die Niere ihre eigentliche Arbeit nicht mehr leisten kann - nämlich die im Stoffwechsel anfallenden Substanzen, Giftstoffe und das überschüssige Wasser aus dem Blut zu filtrieren, sodass diese über den Urin ausgeschieden werden können. Ist die Nierenfunktion nicht mehr in ausreichendem Maße gegeben, wird der Körper praktisch vergiftet.

So kommt die Dialyse als Akut-Therapie zum Beispiel infrage bei

  • akutem Nierenversagen durch Unfall, Trauma oder Operation
  • Überwässerung oder erhöhte Kaliumwerte
  • Vergiftungen durch dialysefähige Substanzen

Langzeit-Dialyse

Bei einer chronischen Nierenschwäche (Niereninsuffizienz) verschlechtert sich die Leistung der Niere über Jahre immer mehr. Ursache für die Nierenschädigung sind zum Beispiel Diabetes und Bluthochdruckerkrankungen, aber auch Nierenerkrankungen wie Entzündungen, Tumoren oder die langjährige Einnahme von Medikamenten.

Ab bestimmten Werten wird deshalb die Dialyse als Langzeitbehandlung eingesetzt. Der behandelnde Arzt entscheidet dabei neben dem Allgemeinzustand des Patienten nach bestimmten Blutwerten. Hier ist vor allem die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) wichtig. Der Wert gibt dem Arzt Auskunft darüber, ob die Filterfunktion der Niere noch ausreicht oder bereits vermindert ist. Grenzwert für eine dauerhafte Dialyse ist ein GFR-Wert kleiner als 15 Milliliter pro Minute. Dann hat die Nierenschädigung Stadium 5 erreicht und eine Dialyse beziehungsweise eine Nierentransplantation unabdingbar.

Ablauf und Durchführung der Dialyse

Bei der Dialyse wird das Blut mithilfe von halbdurchlässigen (semipermeablen) Membranen gereinigt, indem die im Stoffwechsel anfallenden Produkte durch die Poren einer halbdurchlässigen (semipermeablen) Membran gefiltert werden. Die Poren müssen so groß sein, dass kleinmolekulare Substanzen wie Elektrolyte, Harnstoff und Kreatinin hindurchpassen. Substanzen hingegen, die aus großen Molekülen bestehen, wie Eiweiße, Fette und Blutzellen sollen möglichst nicht durch die Poren passen, um sie dem Körper zu erhalten.

Verschiedene Dialyseverfahren

Bei der Dialyse können verschiedene Verfahren eingesetzt werden, bei denen die Reinigung des Blutes über Filtermembranen in unterschiedlicher Weise und mit unterschiedlicher Effizienz erfolgt. Grundsätzlich werden die Verfahren im Hinblick auf den Ort der Blutwäsche unterschieden, also differenziert man zwischen einer Dialyse außerhalb und innerhalb des Körpers.

Für jeden Patienten muss individuell entschieden werden, welche Methode am besten geeignet ist.

Extrakorporales Verfahren: Hämodialyse

In über 80 Prozent der Fälle kommt eine Blutwäsche außerhalb des Körpers (extrakorporal) zum Einsatz.

Für die Hämodialyse ist ein spezieller Gefäßzugang nötig, ein sogenannter Shunt, der zuvor in einer kleinen Operation dauerhaft angelegt wird. Meist handelt es sich dabei um die Verbindung einer Arterie und Vene am Arm (arterio-venöse Fistel, Ciminofistel). Eignen sich die Venen nicht, können auch Kunststoffprothesen eingesetzt werden.

Bei der Hämodialyse werden pro Minute zwischen 200 und 300 Milliliter Blut durch eine Pumpe in einen Filter mit einer Membran geführt. Auf der einen Seite der Membran strömt das Blut entlang, auf der anderen fließt in entgegengesetzter Richtung eine genau dosierte salzhaltige Flüssigkeit, das Dialysat. Zwischen den beiden Seiten der Membran besteht ein Konzentrationsunterschied, da im noch ungereinigten Blut die Stoffwechselprodukte in hoher Konzentration vorhanden sind. Diese diffundieren entlang des Konzentrationsgefälles durch die Membranporen zur Gegenseite, zum Dialysat, sodass allmählich ein Konzentrationsausgleich zwischen beiden Seiten stattfindet.

Da das Blut unter einem höheren Druck als das Dialysat steht, gelangt durch Filtration auch überschüssiges Wasser von der Blut- auf die Dialysatseite. Das gereinigte Blut gelangt dann über eine zweite Kanüle im Shunt in den Körper des Patienten zurück.

Für die Realisierung der extrakorporalen Dialyse stehen heute verschiedene Techniken zur Verfügung, die unterschiedliche Prinzipien der Blutwäsche ausnutzen (High Flux Dialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration).

Dialysesitzungen mehrmals pro Woche

Die Dialyse findet in den meisten Fällen dreimal pro Woche für jeweils drei bis fünf Stunden statt. Es hat sich herausgestellt, dass häufigeres Dialysieren günstiger für den Körper ist, sodass das Motto gilt: "Dialysezeit = Lebenszeit". Viele Dialysezentren bieten inzwischen die Behandlung zu verschiedenen Tageszeiten, einige sogar über Nacht an, um auf spezielle Bedürfnisse ihrer Patienten im Arbeits- und Lebensalltag Rücksicht zu nehmen.

Zu Beginn jeder Behandlung im Dialysezentrum werden das allgemeine Befinden des Patienten, sein Körpergewicht, der Blutdruck und einige Blutwerte erfasst. Anschließend wird der Patient an die Dialysemaschine angeschlossen.

Mobile Hämodialyse noch im Test

Seit Beginn der Entwicklung der Dialysetechnik versuchen Forscher, tragbare Geräte zu entwickeln. Sie würden den Patienten größere Unabhängigkeit gewähren und eine kontinuierliche und damit gesündere Blutwäsche ermöglichen. In der Praxis haben sich diese Verfahren bislang jedoch noch nicht bewährt.

Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse)

Grundsätzlich ist auch eine Dialyse möglich, die im Innern des Körpers selbst durchgeführt wird.  Bei der methode dient das Bauchfell (Peritoneum) als  halbdurchlässige Filtermembran, die Bauchhöhle wird als Behältnis für das Dialysat genutzt. Der Austausch zwischen Blut und Dialysat findet über die kleinsten Blutgefäße im Bauchfell, die sogenannten Kapillaren statt.

Der Patient muss zu Beginn jeder Behandlung mithilfe eines Katheters das Dialysat in die Bauchhöhle einführen. Bei der kontinuierlichen Peritonealdialyse, die praktisch ununterbrochen stattfindet, wird das Dialysat alle vier bis sechs Stunden, das heißt vier- bis fünfmal pro Tag mit frischer Flüssigkeit ausgetauscht. Die sogenannte intermittierende Peritonealdialyse hingegen wird nur nachts durchgeführt, so dass die Betroffenen tagsüber weniger eingeschränkt sind.

Die Peritonealdialyse ist schonender als die Hämodialyse, giftige Substanzen werden kontinuierlich ausgeleitet. Das Verfahren ist  jedoch nicht so effektiv und eignet sich nicht für Patienten, bei denen stark entgiftet werden muss.

Die Methode kann zu Hause als Heimdialyse durchgeführt werden. Hierfür müssen spezielle hygienische Anforderungen erfüllt sein (ein eigener Raum für die Dialyse, größtmögliche Sauberkeit im Umgang mit den Gerätschaften), weil ansonsten eine hohe Infektionsgefahr besteht. Die Heimdialyse ermöglicht den Patienten ein großes Maß an persönlicher Freiheit, da er nicht mehrfach pro Woche an die Blutwäsche angeschlossen werden muss und im Alltag kaum eingeschränkt ist. Sie erfordert jedoch auch die aktive Mitarbeit und Eigenverantwortung.

Nebenwirkungen und Risiken der Dialyse

Die Dialyse an sich ist bis auf das Installieren des Shunts völlig schmerzfrei. Meist bessert sich das körperliche Befinden der Dialysepatienten recht schnell.

Trotzdem ist jede Dialyse eine erhebliche Belastung für den Körper. Nebenwirkungen sind zum Beispiel:

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Die Dialyse ist heute ein Standardverfahren in der Medizin, das vielen Patienten mit chronischer Nierenschwäche ein weitgehend normales Leben ermöglicht. Die Nebenwirkungen sind gut beherrschbar.
(c) Getty Images/Hemera

Diese Nebenwirkungen sind durch Medikamente jedoch gut  behandelbar. Die Dialyse ist außerdem ist mit einem hohen Risiko für Infektion verbunden.

Hämodialyse: Infektion des Shunts und allgemeine Infektionsgefahr

Eine häufige Komplikation der Hämodialyse ist eine Infektion oder Verstopfung des Shunts. Die Gefahr für Infektionen mit Bakterien ist sehr hoch, da der Gefäßzugang (Shunt) bei jeder Dialyse, das heißt drei- bis viermal pro Woche mit jeweils zwei Kanülen punktiert werden muss. Infolge solcher Infektionen können sich Blutgerinnsel (Thrombosen) bilden, die das Gefäß verschließen und damit für die Dialyse unbrauchbar machen. Der Shunt muss dann durch einen kleinen operativen Eingriff wieder durchgängig gemacht werden.

Darüber hinaus besteht bei einer Hämodialyse eine allgemein erhöhte Infektionsgefahr, da Blut in die Dialysemaschine hinein und wieder zurückgeleitet wird. Um Infektionen mit Hepatitis B, Hepatitis C und HIV vorzubeugen, herrschen in den Dialysezentren strengste Hygienevorschriften für die Reinigung der Dialysegeräte. Patienten mit Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV dialysieren an einer eigenen Dialysemaschine, die ausschließlich für sie verwendet wird. Zusätzlich wird allen Dialysepatienten eine aktive Schutzimpfung gegen Hepatitis B empfohlen.

Peritonealdialyse: Infektion des Bauchfells

Die Bauchfelldialyse ähnelt der Funktion der Niere, sie entwässert den Körper schonender und kontinuierlich. Deshalb  sind die Nebenwirkungen und Risiken bei diesem Verfahren geringer, wenn die entsprechenden Hygienemaßnahmen eingehalten werden. Die häufigste Komplikation bei der Peritonealdialyse ist eine Infektion des Bauchfells, eine sogenannte Peritonitis. Dabei gelangen Bakterien über den Katheter in die Bauchhöhle. Dies kann sich zu einem lebensbedrohlichen Zustand entwickeln, ist aber bei rechtzeitiger Antibiotikatherapie meist gut behandelbar.

Weitere Komplikationen: "Fehler" bei der Ernährung

Viele Komplikationen, die bei Dialysepatienten auftreten, stehen im Zusammenhang mit der Ernährung. So sammeln sich zwischen den einzelnen Behandlungssitzungen infolge der fehlenden Ausscheidung über die Nieren Stoffwechselprodukte an, die gefährlich werden können. Ein Beispiel ist Kalium. Es wird vor allem über Obst und Gemüse aufgenommen und führt in hoher Konzentration zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Jeder Dialysepatient bekommt deshalb einen individuellen Ernährungsplan, mit dessen Hilfe entsprechende Komplikationen vermieden werden sollen.

Auch eine Kontrolle der Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysebehandlungen ist unumgänglich, um eine Überwässerung des Körpers zu vermeiden. Dies spielt vor allem dann eine Rolle, wenn die Nieren kaum noch Urin ausscheiden. Eine Überwässerung kann zu hohem Blutdruck und Wasserstau in der Lunge, einem sogenannten Lungenödem, führen.

Dialyse: Gegenanzeigen

Nicht alle Betroffenen vertragen die Dialyse gleicher gut. Allerdings gibt es zur Dialyse kein alternatives Blutwäscheverfahren.

Bei anhaltenden schwerwiegenden Komplikationen kann daher unter Umständen die Dringlichkeit für eine Nierentransplantation erhöht werden.

Betreuung und Ernährung von Dialyse-Patienten

Die Dialyse ist eine effektive und nach dem derzeitigen Stand der Medizin alternativlose Nierenersatztherapie. Jedoch kann die Blutreinigung die Nieren nicht gänzlich ersetzen, nicht alle Giftstoffe werden durch die Dialyse aus dem Blut gefiltert. Diese können sich – vor allem, wenn die Filterfunktion der Niere komplett erloschen ist – im Blut ansammeln und zu weiteren Nebenwirkungen an Knochen, Haut, Muskeln, Nerven und Herz führen.

Bei Dialysepatienten sollte der Gesundheitszustand regelmäßig kontrolliert werden, um Erkrankungen oder Folgen der Behandlung rechtzeitig zu erkennen. 

Alle Dialysepatienten werden bei jeder Behandlung nach ihrem aktuellen Befinden gefragt. Körpergewicht und Blutdruck werden regelmäßig gemessen und bestimmte Blutwerte kontrolliert, um Erkrankungen oder Folgen der Nierenschädigung und der Dialyse auszuschließen oder rechtzeitig zu erkennen.

Ernährung während der Dialyse: phosphat- und kaliumarm

Für Dialysepatienten gelten wie für Nierenkranke in Sachen gesunde Ernährung andere Regeln als für Nierengesunde: Sie sollten sich eiweißreich ernähren, auf salzarme Speisen achten und grundsätzlich ihr Gewicht im Blick haben. Sie müssen darauf achten, sich phophat- und kaliumarm zu ernähren. Weil funktionsgestörte Nieren nicht mehr in der Lage sind, bestimmte Stoffe auszuscheiden, steigt deren Konzentration im Blut.

Das kann gefährliche Folgen haben. Bei einer zu hohen Phosphatkonzentration beispielsweise wird den Knochen Kalzium entzogen, das Risiko für Knochenbrüche steigt. Juckreiz, Muskel- und Knochenschmerzen gehören ebenfalls zu den Symptomen eines zu hohen Phosphatspiegels.

Auch Kalium, das der Körper an sich dringend benötigt, wird zum Problem im fortgeschrittenen Stadium einer Nierenerkrankung. Zu viel Kalium im Blut, eine so genannte Hyperkaliämie, kann Herzrhytmusstörungen zur Folge haben und damit lebensgefährlich sein.

Gekochtes Obst oder Gemüse hat weniger Kalium

Dosenobst oder gekochtes Gemüse, an sich die ungesündere, weil vitaminärmere Variante, ist beispielsweise im Fall einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz frischem Obst und Rohkost vorzuziehen, da durch das Kochen der Kaliumgehalt sinkt. Bestimmte, sehr kaliumhaltige Sorten wie Bananen sollten bei einer Niereninsuffizienz ganz weggelassen werden.

Zu den phosphatreichen und/oder kaliumreichen Lebensmittel gehören auch Nüsse, Trockenobst, Hülsenfrüchte, Vollkornbrot, aber auch Fertigprodukte, bestimmte Käse- und Wurstwaren - sie gehören für Dialysepatienten nicht auf den Speiseplan.

Auch die Trinkmenge muss im Blick behalten werden, Die erlaubte Tagesmenge wird individuell festgelegt. Dialysepatienten erhalten von Ernährungsberatern spezielle Diätpläne, die  an den jeweiligen Gesundheitszustand angepasst werden.

Autor:
Letzte Aktualisierung: 30. August 2016
Durch: es
Quellen: Deutsches Ärzteblatt: Im Jahr 2020 voraussichtlich 100.000 Dialysepatienten, KfH Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V., URL: http://www.kfh-dialyse.de/ (Stand: August 2016). Informationen der Deutschen Stiftung Organtransplantation, URL: http://www.dso.de/ (abgerufen: August 2016). Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, Online-Informationen zur Dialyse und Nierentransplantation, URL: http://www.dgfn.eu/presse/downloadbereich/dialyse.html, (abgerufen: August 2016). Hollenbeck, M. et al.: Shunt, Dialyseeinleitung, Katheter. In: Der Nephrologe 2(4), (2007), S. 242-251. Lonnemann, G.: Technik der Hämodialyse. In: Der Nephrologe 2(4), (2007), S. 252-260. Samtleben, W. & Blumenstein, M.: Indikation und Auswahl der Dialyseverfahren bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz einschließlich kontinuierlicher Verfahren. In: Der Internist 40(1), (1999), S. 3-12. Weinreich, T.: Tragbare Hämodialysegeräte und weitere Neuentwicklungen. In: Der Nephrologe 5(3), (2010), S. 225-229.

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