Pulmonalarterienthrombembolie

Lungenembolie: Anzeichen, Ursachen & Behandlung

Eine Lungenembolie (Pulmonalarterienthrombembolie) ist der teilweise oder vollständige Verschluss der Lungengefäße. Sie kann lebensbedrohlich sein, wenn ein großes Lungengefäß betroffen ist. Ist nur ein kleines Blutgefäß der Lunge betroffen, kann es sein, dass der Betroffene keine oder nur leichte Symptome hat.

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Gelangt beispielsweise bei Operationen an Knochenmarkräumen Fett in die Venen, kann dies zu einer Lungenembolie führen.
Getty Images/Hemera

Die Verstopfung bei einer Lungenembolie (Pulmonalarterienthrombembolie) kann durch verschiedene Substanzen hervorgerufen werden, die den Blutfluss in den Lungenschlagadern behindern. Wird in den Lungenarterien die Zufuhr des Bluts zur Lunge hin so gestört, dass die Sauerstoffanreicherung des Bluts in der Lunge dem Körperbedarf nicht mehr gerecht wird, so tritt Luftnot auf, die im schlimmsten Fall tödlich enden kann. Bei jedem Verdacht auf Lungenembolie sollte daher unbedingt ein Arzt aufgesucht werden.

Lungenembolie: Diese Symptome sind kennzeichnend

Eine Lungenembolie kann sowohl unbemerkt verlaufen, als auch einen schweren Schock mit Todesfolge bewirken. Kleine Lungenembolien verursachen keine Krankheitszeichen. Der Anteil kleinerer Lungenembolien bei Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose beträgt zirka 51 Prozent.

Bei einer Lungenembolie treten folgende typischen Anzeichen auf:

  • schnelle Atmung mit über 16 Atemzügen pro Minute bei 92 Prozent der Patienten (normal sind zehn bis 16 Atemzüge)
  • akute Luftnot bei 84 Prozent
  • Schmerzen im Brustkorb bei 72 Prozent
  • schneller Puls bei 43 Prozent
  • Bluthusten bei 15 Prozent
  • Erguss in der Lunge (kann nur durch eine Röntgenaufnahme festgestellt werden)

Nur in zirka fünf Prozent der Fälle bestehen bei Personen mit akuter Lungenembolie auch gleichzeitig die Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose. Hieraus folgt, dass bei akuter Lungenembolie immer mit apparativen Maßnahmen wie Ultraschall oder Röntgen-Kontrast-Untersuchung die tiefen Venensysteme beider Beine untersucht werden sollten, um die Emboliequelle zu finden.

Anzeichen je nach Schweregrad der Embolie unterschiedlich

Nach Greenfield kann abhängig von den Symptomen und dem Resultat der vom Arzt oder vom Krankenhaus durchgeführten Untersuchungsergebnisse die akute Lungenembolie in vier Schweregrade eingeteilt werden. Der Schweregrad der Erkrankung hängt dabei davon ab, welche Gefäße der Lunge von dem Verschluss betroffen sind.

Lungenembolie Grad 1

Verschlossen sind kleine Endäste der Lungengefäße. Es kommt nur kurzzeitig zu Anzeichen wie Luftnot, Schmerzen im Brustkorb, eventuell verbunden mit Bluthusten, Fieber oder einem Rippenfellerguss. Der Blutdruck ist normal, ebenso die Anteile von Sauerstoff und Kohlendioxyd im Blut.

Lungenembolie Grad 2

Hier sind Segmentarterien verschlossen, die Symptome entsprechen denen des Stadiums 1, setzen akut ein und halten länger an. Die Atmung ist beschleunigt, da der Sauerstoffanteil im Blut verringert und Kohlendioxyd erhöht ist. Der Blutdruck kann normal oder leicht erniedrigt sein.

Lungenembolie Grad 3

In diesem Stadium sind entweder ein Lungenarterienast oder mehrere Lappenarterien der Lunge verstopft. Die Krankheitsanzeichen entsprechen denen des Grades 2, sind aber ausgeprägter und werden von Zeichen des Herz-Kreislauf-Schocks begleitet. Diese Schockzeichen bestehen in einem stark erniedrigten Blutdruck mit Angst, Unruhe und Herzrasen. Schwere Luftnot wird durch einen Sauerstoffmangel bei gleichzeitig deutlich erhöhtem Kohlendioxydanteil im Blut hervorgerufen.

Lungenembolie Grad 4

Im schwersten Stadium der Lungenembolie kann der Schock zu einem Herz-Kreislauf-Versagen mit lebensbedrohlich erniedrigtem Blutdruck führen. Hierzu kommt es, wenn große Teile der Lungenstrombahn, nämlich eine Lungenarterie und mehrere Lappenarterien durch Blutgerinnsel verlegt sind. Der Gasaustausch, also die Aufnahme von Sauerstoff und Abgabe von Kohlendioxyd durch die Lunge, wird dann stark eingeschränkt und der Druck in den noch offenen Lungenarterien deutlich erhöht.

Sollten die Anzeichen einer Lungenembolie auftreten, ist die sofortige Vorstellung in einer Klinik oder die Krankenhauseinweisung erforderlich. Es handelt sich um einen Notfall. Es sollte unbedingt ein Arzt konsultiert werden. Auf keinen Fall sollte sich der Betroffene abwartend verhalten!

Risikofaktoren, Ursachen und Auslöser einer Lungenembolie

In den allermeisten Fällen wird eine Lungenembolie durch eine vorangegangene Venenthrombose verursacht. Deshalb sollten bei akuter Lungenembolie und unauffälligem Beinbefund immer mit apparativen Maßnahmen wie Ultraschall oder Röntgen-Untersuchung die tiefen Venensysteme beider Beine untersucht werden, um die Emboliequelle zu finden.

Hauptursache: Thrombosen

Bein- und Beckenvenenthrombosen verursachen zusammen etwa 95 Prozent aller Fälle der Lungenembolie. Zur Verstopfung des Lungengefäßes kommt es dann, wenn sich vom Blutgerinnsel in der Vene, dem Thrombus, Teile ablösen und mit dem Blutstrom fortgespült werden. Diese Gerinnsel kommen zu 30 Prozent aus den Beckenvenen, und zu 63 Prozent aus den Oberschenkelvenen. Nur selten, jeweils zu einem Prozent, wird eine Lungenembolie durch einen fortgespülten Thrombus aus einer Unterschenkelvene oder einer Oberarmvene verursacht.

Nur in unter fünf Prozent aller Fälle wird eine Lungenembolie durch andere Ursachen ausgelöst, nämlich durch:

  • verschleppte Fettpartikel, die im Rahmen von Knochenbrüchen, Knochenoperationen oder einer Fettabsaugung aus kosmetischen Gründen in die Venen gelangen

  • Fruchtwassermengen, die bei  einem Kaiserschnitt in die Venen gelangen können

  • Luft infolge der Verletzung größerer Venen, durch die Luft angesaugt werden kann oder durch Injektion von Luft mit Spritzen. Auch über zentrale Venenkatheter, die in der oberen Hohlvene liegen, kann Luft angesaugt werden, wenn die Katheter nicht sachgemäß verschlossen sind

  • Ebenfalls können Luftembolien bei Tauchern auftreten, wenn sie aus größerer Wassertiefe zu schnell an die Oberfläche auftauchen. Der unter Überdruck vermehrt im Blut gelöste Sauerstoff bildet dann Bläschen, die ähnlich wie bei Öffnen einer Sprudelflasche aufsteigen und Blutgefäße verstopfen können

Risikofaktor: Gerinnungsstörungen

Darüber hinaus besteht ein Zusammenhang zwischen vererbbaren Gerinnungsstörungen und einem erhöhten Risiko für Thrombosen und damit auch für eine Lungenembolie. Solche Erkrankungen sind zum Beispiel der AT-III-, Protein-C-, Protein-S-Mangel, der Faktor-V-Leiden-Mangel. Dabei ist die Gerinnung des fließenden Bluts in den Blutgefäßen gestört und es kommt zur Verklumpung von Blutkörperchen.

Diagnose der Lungenembolie: Das passiert beim Arzt

Um eine Lungenembolie festzustellen oder auszuschließen, gibt es eine Reihe sehr zuverlässiger Untersuchungsverfahren. Die meisten dieser Untersuchungen sind für die betroffene Person mit keiner oder nur einer geringen Belastung verbunden.

Nachdem der Arzt kurz die aktuelle Krankheitsgeschichte von dem Patienten oder seinen Angehörigen erfragt hat, führt er eine körperliche Untersuchung durch, bei der er Puls und Blutdruck misst, Herz und Lungen abhorcht und auf Zeichen des Sauerstoffmangels achtet, wie einer Blauverfärbung von Lippen und Fingernägeln. Die beschriebenen Krankheitsanzeichen mit oder ohne Auftreten von Fieber machen das Vorliegen einer akuten Lungenembolie wahrscheinlich. Zudem gibt es weitere Untersuchungsverfahren, die nicht belastend und schmerzlos sind, aber mit hoher Sicherheit zur Feststellung der Lungenembolie führen.

Die Blutgasanalyse

Zur Blutgasanalyse ist die Punktion einer Arterie mittels einer kleinen Kanüle oder die Blutentnahme aus dem Ohrläppchen, das zuvor mit einer durchblutungsfördernden Salbe eingerieben wurde, notwendig. Mithilfe eines speziellen Blutgasanalysegerätes werden der Sauerstoff- und der Kohlendioxydanteil im arteriellen Blut gemessen.

Das EKG

Sind Arterien in der Lunge verstopft, so wirkt sich dies unmittelbar auf die Funktion des Herzens aus, da die Muskulatur der rechten Herzkammer gegen einen erhöhten Widerstand anpumpen muss. Dies kann man im EKG als typisches Zeichen einer Lungenembolie ablesen. Man sieht hier die Zeichen der erhöhten Beanspruchung der rechten Herzkammer oder auch Veränderungen, die auf eine Beeinträchtigung der Impulsweiterleitung der Reizleitungsfasern des Herzens hindeuten.

Einfaches Röntgenbild der Lunge

Häufig ist der Röntgenbefund der Lunge bei Lungenembolie zunächst unauffällig. Dennoch gehört diese Untersuchung zu den Grunduntersuchungen. Der Radiologe (Röntgenarzt) beurteilt dabei die Zeichnung, die die Lungengefäße auf dem Bild hinterlassen. Eine Lungenembolie lässt sich im Röntgenbild an fehlender oder verminderter Gefäßzeichnung, Pulmonalarterienabbrüchen, isolierten Verdichtungen (Schatten), Ergussbildung, eingeschränkter Zwerchfellbeweglichkeit oder einseitigem Zwerchfellhochstand erkennen.

Herz-Ultraschall (Echokardiographie)

Bei massiver Lungenembolie ist im Herz-Ultraschall eine Erweiterung des rechten Herzvorhofes und der rechten Herzkammer zu erkennen. Mit der über die Speiseröhre durchgeführten Herz-Ultraschalluntersuchung (transösophageale Echokardiographie) lassen sich Blutgerinnsel in den Lungenarterien mit einer Treffsicherheit von 97 bis 98 Prozent darstellen.

Weitere Laboruntersuchungen

Auch durch verschiedene Blutuntersuchungen lässt sich der Verdacht auf eine Lungenembolie erhärten. Blutwertveränderungen, die auf ein solches Ereignis hindeuten sind:

  • Erhöhung des Leberenzyms GOT
  • Erhöhung der Laktat-Dehydrogenase (LDH)
  • Steigerung des Hämatokrits, also des Anteils der festen Zellbestandteile des Blutes
  • verringerte Blutplättchenzahl (Thrombozyten unter 200.000 pro Mikroliter)
  • Erhöhung von speziellen Gerinnungsspaltprodukten (D-Dimere), das sind Substanzen, die bei Blutgerinnungsvorgängen vermehrt anfallen

Perfusions-/Ventilationsszintigraphie

Zur Anfertigung eines Perfusionsszintigramms wird dem Patienten eine unschädliche radioaktive Substanz in eine Vene gespritzt, die sich speziell in der Lunge anreichert und verteilt. Zur Durchführung einer Ventilationsszintigraphie inhaliert der Patient ein mit Radioaktivsubstanzen angereichertes Aerosol (eine fein vernebelte Flüssigkeit), das sich in den Lungenbläschen verteilt. Bei beiden Untersuchungen wird die Anreicherung der radioaktiven Substanz mit einem speziellen Gerät gelesen und grafisch dargestellt. In Abschnitten der Lunge, in denen die Durchblutung eingeschränkt ist, sind diese radioaktiven Substanzen nicht so stark gespeichert wie in normal durchbluteten Bereichen, hier liegen sogenannte Speicherdefekte vor.

Ein normales Perfusionsszintigramm schließt das Vorliegen einer akuten Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Speicherdefekte im Lungenperfusionsszintigramm können nicht nur Folge einer Lungenembolie, sondern auch Zeichen eines Tumors, einer Lungenentzündung oder von Asthma sein. Zur Darstellung dieser Möglichkeit wird dann ein Ventilationsszintigramm durchgeführt, mit dem die Lungenembolie ausgeschlossen werden kann.

Spiral-Computertomographie, Magnetresonanztomographie

Die Sicherheit, eine akute Lungenembolie zu erkennen, kann durch den Einsatz der Spiral-Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie auf 95 bis 100 Prozent erhöht werden. Da beide Verfahren kostenintensiv sind, sollten sie nur dann eingesetzt werden, wenn mit den zuvor geschilderten Verfahren eine Lungenembolie nicht sicher festgestellt werden kann oder vom Ergebnis dieser Untersuchungen spezielle Behandlungsverfahren abhängig gemacht werden müssen.

Kontrastmitteldarstellung der Lungengefäße (Pulmonalisangiografie)

Die Kontrastmitteldarstellung von Lungengefäßen gilt bis heute als Standard-Methode zum Nachweis einer Lungenembolie. Allerdings belastet dieses Verfahren den Betroffenen, da hierzu ein Katheter in eine Körpervene eingebracht werden muss, der durch den rechten Herzvorhof und die rechte Herzkammer in die großen Lungengefäße vorgeschoben wird. Das Todesfallrisiko dieser Untersuchung beträgt zirka 0,2 bis 0,4 Prozent. Direkte Hinweise für eine akute Lungenembolie sind Gefäßabbrüche mit kontrastmittelumflossenen Blutgerinnseln oder Aussparungen in der Gefäßfüllung. Diese Untersuchung kann nicht durchgeführt werden bei:

  • Schwangerschaft
  • Herzklappenentzündung
  • Herzinfarkt, der weniger als vier Wochen zurückliegt
  • Kontrastmittelallergie
  • erniedrigtem Sauerstoffanteil im arteriellen Blut
  • Hochdruck im Lungengefäßsystem von mehr als 50 mmHg

Lungenembolie-Therapie: Diese Behandlungen gibt es

Die Gefahr, dass eine Lungenembolie tödlich endet, ist innerhalb der ersten Stunde nach dem Verschluss des Lungengefäßes am höchsten. Demzufolge müssen alle notwendigen Untersuchungen rasch durchgeführt werden, so dass schnellstmöglich mit der notwendigen Behandlung begonnen werden kann.

Bei der Behandlung der Pulmonalarterienthrombembolie unterscheidet man zwischen Basismaßnahmen, die grundsätzlich bei jedem Patienten durchgeführt werden und speziellen Maßnahmen, deren Einsatz vom individuellen Zustand des Patienten und vom Schweregrad der Embolie abhängig ist.

Basismaßnahmen

Die Basismaßnahmen zur Behandlung einer Lungenembolie bestehen in:

  • Bettruhe: Das Einhalten einer Bettruhe ist abhängig von dem Ausmaß der Lungenembolie sowie von der Ursache der Lungenembolie, die häufig in einer tiefen Beinvenenthrombose liegt

  • Hochlagerung des Oberkörpers

  • Sauerstoffgabe über eine Maske oder eine Nasensonde

  • Schmerz- und Schockbekämpfung durch geeignete Medikamente und Infusionen, die beruhigend wirken, Schmerzen dämpfen und den Kreislauf stabilisieren

  • sofortiger intravenöser Gabe von 10.000 Einheiten Heparin durch den Arzt. Heparin ist ein Medikament, welches die Blutgerinnung herabsetzt. Man gibt es, damit sich an dem Thrombus nicht noch weitere Blutkörperchen anlagern und diesen vergrößern

Durch die sofortige Gabe von Heparin in der Akutphase durch den Arzt kann das tödliche Risiko der akuten Lungenembolie innerhalb der ersten Stunden von zirka 50 auf 20 Prozent gesenkt werden.

Spezielle Behandlungsmaßnahmen bei Lungenembolie

Der Einsatz spezieller Behandlungsverfahren bei einer Lungenembolie ist abhängig vom Stadium der Lungenembolie, Grund- und Begleiterkrankungen des Betroffenen sowie natürlich den zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden. Zur speziellen Behandlung der akuten Lungenembolie stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

  • die alleinige Gabe von intravenös verabreichtem Heparin. Meist wird dieses Heparin über eine automatische Spritzenpumpe verabreicht, die eine gleichmäßige Wirkstoffmenge über eine Dauerkanüle in eine Vene pumpt

  • Auflösen des Blutgerinnsels (Lysebehandlung) in der Lunge mittels Medikamenten (beispielsweise Urokinase und Streptokinase). Sie werden in eine Vene oder über einen Katheter direkt in die Lungengefäße gespritzt und können Blutgerinnsel auflösen. Solch eine Behandlung ist jedoch nur wirkungsvoll, wenn sie innerhalb weniger Stunden nach dem Embolieereignis durchgeführt wird

  • Die chirurgische Entfernung des Blutgerinnsels (Embolektomie). Solch eine Maßnahme ist bei einer Lungenembolie vom Grad 3 bis 4 angezeigt, und zwar dann, wenn eine Lysetherapie erfolglos blieb und etwa 50 Prozent der Lungengefäße verschlossen sind. Eine Embolektomie ist ein großer Eingriff, bei dem der Brustkorb eröffnet und die natürliche Kreislauffunktion für die Dauer der Operation von einer Herz-Lungen-Maschine übernommen wird

In den Stadien I und II der akuten Lungenembolie erfolgt gewöhnlich die alleinige Gabe intravenös verabreichten Heparins. In den Stadien III und IV muss die schnelle Wiedereröffnung der Lungenstrombahn mittels Medikamenten, Katheterfragmentation oder chirurgischen Maßnahmen erfolgen.

Behandlungsdauer nach Lungenembolie

Nach intravenös verabreichtem Heparin oder einer medikamentösen Gerinnselauflösung ist die Fortsetzung der Gabe von gerinnungshemmenden Substanzen (zum Beispiel Marcumar) für die Dauer von mindestens sechs Monaten erforderlich.

Lungenembolie vorbeugen: Wie kann man sich schützen?

Die wirksamste Vorbeugung gegen eine Lungenembolie besteht darin, ihre Hauptursache, nämlich Thrombosen der tiefen Oberschenkel- oder Beckenvenen zu vermeiden. Zu einer Thrombose kann es kommen, wenn durch vorübergehende Behinderung der Mobilität, zum Beispiel nach Unfällen oder Operationen, die Muskelpumpe der Waden nicht oder nicht ausreichend betätigt werden kann. Die wirksamste Vorbeugung der Embolie besteht demnach in einer Verhinderung solcher Thrombosen durch entsprechende Vorkehrungen. Diese bestehen im Wesentlichen im Tragen von Kompressionsstrümpfen und der Gabe von Heparin, bis die volle Funktionsfähigkeit der Wadenmuskelpumpe wieder gewährleistet ist.

Tipps für Langstreckenflieger

Auf langen Flügen (Reisezeit über vier Stunden) sollte zur Vorbeugung einer Thrombose Folgendes beherzigt werden:

  • Versuchen Sie, jede Stunde wenigstens ein paar Schritte zu gehen.

  • Trinken Sie viel, um eine Bluteindickung zu verhindern. Vermeiden Sie jedoch Kaffee, da dieser zu einer vermehrten Wasserausschwemmung führt.

  • Vermeiden Sie alkoholische Getränke. Alkohol entspannt die Muskeln und bewirkt dadurch, dass der Blutrückstrom aus den Beinen sich verlangsamt.

  • Tragen Sie keine Kleidung, die Sie einengt und den Blutfluss behindert. Stützstrümpfe können Thrombosen wirkungsvoll verhindern.

  • Personen, die in der Vergangenheit eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie hatten, sollten sich vor Antritt des Fluges eine Spritze niedermolekularen Heparins unter die Haut verabreichen.

Was tun, wenn sich eine Thrombose gebildet hat?

Ist es dennoch zu einer Venenthrombose gekommen, so ist Bettruhe angezeigt. Darüber hinaus sollte unbedingt ein Kompressionsverband fachmännisch angelegt werden und das Blut weiter mittels Heparin verdünnt werden. Dies ist in jedem Fall die Standardtherapie, die gegebenenfalls durch weitere Maßnahmen ergänzt wird.

Vena-Cava-Filter (Cavaschirm) zur Vorbeugung bei Thrombose

Beim Vorliegen einer Beinvenenthrombose mit wiederholten Embolien, ist in besonderen Fällen (beispielsweise bei Kontraindikation für die Medikamente) das Einbringen eines Schirmfilters (Vena-Cava-Filters) in die untere Hohlvene erforderlich. Der Schirm soll das Abströmen der von der Beinvenenthrombose losgelösten Blutgerinnsel in die Lungenstrombahn verhindern. Die Filtersysteme werden über die Oberschenkel- oder Halsvene in die untere Hohlvene vorgeschoben und unterhalb der Nierenvene platziert.

Da das Einbringen von Filtersystemen in die untere Hohlvene in drei bis 18 Prozent der Fälle mit einem Verschluss dieses Gefäßes einhergeht und auch selten andere Komplikationen wie Einrisse der Hohlvene vorkommen können, wird diese Methode als vorbeugende Maßnahme nur in folgenden Sonderfällen angewandt:

  • bei immer wiederkehrenden Lungenembolien trotz erfolgter medikamentöser Gerinnungshemmung
  • bei Gegenanzeige gegen eine medikamentöse Gerinnungshemmung

Trotz implantierten Vena-Cava-Filters kann es – wenn auch selten – mit einer Häufigkeit von zweieinhalb Prozent der Fälle immer noch zu einer Lungenembolie kommen.

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