Impingement-Syndrom der Schulter: Operation kann oft vermieden werden

Beim Impingement-Syndrom liegt eine Einengung (Komprimierung) von Muskeln, Sehnen, einem Schleimbeutel oder Nerven unter dem Schulterdach vor. Daraus entstehen Beschwerden bei bestimmten Bewegungen oder Belastung. In Deutschland leiden etwa zehn Prozent aller Menschen mindestens einmal in ihrem Leben an einem Impingement-Syndrom der Schulter. Es betrifft Männer und Frauen, besonders häufig Menschen um das fünfzigste Lebensjahr.

Artikelinhalte im Überblick

• Was ist das Impingement-Syndrom?
• Symptome
• Ursachen
• Diagnose
• Behandlung
• Verlauf und Prognose
• Vorbeugung

Was ist das Impingement-Syndrom der Schulter?

Der Begriff Impingement bedeutet so viel wie Einklemmung. Das Impingement-Syndrom der Schulter wird auch als Schulterenge oder Engpasssyndrom bezeichnet. Gemeint ist eine Einklemmung unterschiedlicher Strukturen zwischen der Kugel des Oberarmkopfes (Caput humeri) und dem Schulterdach (Akromion), weil der Oberarm zu sehr in das Schultergelenk gezogen wird.

Es kommt zu einer schmerzhaften Komprimierung von Muskeln, Sehnen oder Nerven im sogenannten Subacromialraum. Dies ist der Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf, in dem die Sehnen der Rotatorenmanschette (vier manschettenartig angelegte Muskeln, die das Schultergelenk umgeben: Musculus infraspinatus, Musculus supraspinatus, Musculus subscapularis, Musculus teres minor sowie das Ligamentum coracohumerale) verlaufen und ein Schleimbeutel (Bursa subacromialis) liegt.

Die Sehnen können durch die Komprimierung nicht mehr frei im Gelenkspalt gleiten. Die Enge verursacht Reizungen sowie Entzündungen und Schmerzen, sodass viele Bewegungen nur noch eingeschränkt und unter Schmerzen möglich sind.

Es werden mehrere Arten des Schulter-Impingements unterschieden:

Extrinsisches Impingement der Schulter

Diese Form des Impingement-Syndroms wird oft als die klassische Form bezeichnet, da es hier zu einer Enge unter dem Schulterdach kommt. Diese führt zur Einklemmung der Sehnen der Rotatorenmanschette sowie des Schleimbeutels am Schulterdach oder vorne am sogenannten Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus) des Schulterblattes. Auch eine Einklemmung, die durch einen Knochensporn am Schulterdach ausgelöst wird, zählt zum extrinsischen Impingement der Schulter.

Vom extrinsischen Impingement der Schulter gibt es zwei Unterformen:

• Outlet-Impingement der Schulter (primär extrinsisch): Bei dieser Form drückt Knochen auf die Sehnen und es kommt zu einer echten Einengung des Sehnenverlaufes. Ursächlich können angeborene oder erworbene Verkrümmungen des Schulterdaches, ein angeborener Knochensporn am vorderen Schulterdach oder Verschleißerscheinungen sein.

• Non-Outlet-Impingement der Schulter (sekundär extrinsisch): Hier arbeitet die Muskulatur, insbesondere die der Rotatorenmanschette, nicht korrekt zusammen. Häufiger Grund ist eine sogenannte Hyperlaxität (übermäßige Beweglichkeit). Dadurch kommt es zu einem Ungleichgewicht der einzelnen Muskeln und der Oberarmkopf verliert seine Zentrierung in der Gelenkpfanne. Am häufigsten führt dies dazu, dass der Oberarmkopf nach oben und vorne tritt. Folge ist die schmerzhafte Einklemmung von Sehnen, Muskelanteilen und Schleimbeutel an Schulterdach und Rabenschnabelfortsatz. Entzündungen und Sehnenschäden können den Gelenkspalt zusätzlich verkleinern und Schmerzen sowie Bewegungseinschränkung verschlimmern.

Intrinsisches Impingement der Schulter

Hierbei sind die Ursachen innerhalb der Sehne selbst zu finden. Dazu zählen degenerative Veränderungen, akute Verletzungen oder chronische Folgen von Verletzungen, Überlastungen der Rotatorenmanschette, entzündliche Sehnenerkrankungen (rheumatoide Arthritis oder Kalkablagerungen), Sehnenveränderungen durch Erkrankungen (Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen) oder einer Kortisontherapie.

Es kommt zu Einklemmungen innerhalb der Rotatorenmanschette oder zwischen dem Oberarmknochen und der Gelenkpfanne, da der Oberarmknochen etwas zur Seite wegrutscht. Häufigster Auslöser eines intrinsischen Impingements sind Schäden an den Sehnen des Muskels Supraspinatus.

Inneres Impingement der Schulter (Sportlerschulter)

Die Sportlerschulter stellt eine Sonderform des Impingements dar. Durch extreme Bewegungen, wie sie beispielsweise von Sportlern bei Überkopf- oder Wurfsportarten (Handball, Speerwurf, Baseball, Volleyball) ausgeübt werden, wird wiederholt der Sehnenansatz von Supraspinatus- und Infraspinatussehne durch den hinteren Rand der Gelenkpfanne gequetscht. Folge sind gelenksnahe Risse der Rotatorenmanschette an der Kreuzungsstelle von Supraspinatus- und Infraspinatussehne sowie Verletzungen der hinteren Gelenklippe (Labrum).

Neben Sportlern leiden oft auch Menschen aus über Kopf arbeitenden Berufsgruppen, wie Maler oder Mechaniker, an einem inneren Impingement-Syndrom der Schulter.

Symptome des Schulter-Impingements

Am Anfang macht sich das Impingement-Schulter-Syndrom hauptsächlich bei belastenden Tätigkeiten (besonders wenn diese über Kopf ausgeführt werden) durch akut einsetzende Schmerzen bemerkbar. In Ruhe sind die Schmerzen anfänglich noch sehr schwach. Viele Betroffene können sich an ein auslösendes Ereignis erinnern.

Die Schmerzen werden mit der Zeit schlimmer, belastende Bewegungen schnell schmerzhaft und das Liegen auf der betroffenen Seite wird immer unangenehmer. Im fortgeschrittenen Stadium kann der betroffene Arm seitlich kaum noch angehoben werden, was viele alltägliche Vorgänge erschwert. Viele Betroffene entwickeln deshalb gestörte Bewegungsabläufe und nehmen eine Schonhaltung ein, um Schmerzen zu vermeiden.

Die typischen Symptome der Impingement-Schulter sind:

• Schmerzen: Die Schmerzen beim Impingement der Schulter äußern sich hauptsächlich bei bestimmten Bewegungen, wenn die Betroffenen auf der schmerzenden Schulter liegen oder wenn der Arm seitlich abgespreizt wird. Ein wichtiges Symptom für das Impingement-Syndrom heißt "schmerzhafter Bogen" (painful arc). Beim seitlichen Anheben des Arms treten vor allem in einem Winkel von etwa 60 bis 120 Grad starke Schmerzen in Arm und Schultergelenk auf, da sich in dieser Position die Supraspinatus-Sehne einklemmt. Zeigt der Arm senkrecht nach oben, verschwinden die Schmerzen meist wieder. Die mit dem Impingement-Syndrom verbundenen Schulterschmerzen können in Richtung Arm ausstrahlen, hauptsächlich an der Außenseite des Oberarms. Manchmal schmerzt auch nur der Oberarm oder nur die Schulter.

• Bewegungseinschränkungen und Beweglichkeitsminderung

• Kraftverlust im betroffenen Arm aufgrund von Schmerzen in der Schulter

• unnatürliche Gelenkgeräusche wie Knacken oder Knirschen

Durch eine Entzündung des Schleimbeutels (Bursa subacromialis) können Verwachsungen und Verklebungen entstehen. Dadurch verstärken sich die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung nimmt zu. Schmerzen bestehen dann oft auch in Ruhe. Eine Schonhaltung führt durch den Bewegungsmangel oftmals zu einer Schwächung der Muskulatur, sodass die Stabilität des Schultergelenks noch weiter herabgesetzt wird.

Ursachen und Risikofaktoren für eine Impingement-Schulter

Für die typischen Beschwerden eines Schulter-Impingement-Syndroms gibt es zahlreiche mögliche Gründe und Auslöser. Ob ein Mensch durch die Schulterenge Schmerzen bekommt, hängt auch stark von angeborenen Faktoren wie der Form des Akromions oder Knochenspornen ab. Auch knöcherne Veränderungen durch Gelenkverschleiß (Arthrose) oder die Folgen von Unfällen können wichtig sein.

Dies sind die wichtigsten Ursachen und Risikofaktoren für ein Engpass-Syndrom:

• langes Sitzen: Insbesondere in Verbindung mit Bildschirmarbeit führt dauerhaftes Sitzen oft zu einer schlaffen Körperhaltung und einer einseitigen Belastung des Schulter-Nacken-Bereichs. Außerdem kommt es durch eine vorgebeugte Kopfhaltung zu einem angehobenen Oberarmknochen (Humerus), der zu fest in die Gelenkpfanne und gegen das Schulterdach (Acromion) drückt.

• Verletzungen im Bereich des Schultergelenks: Diese können zu einer Deckungsungleichheit der Gelenkflächen, Vernarbungen der Rotatorenmanschette, Rotatorenmanschettenruptur, knöchernen Fehlstellungen, Gelenkinstabilität, Einklemmungen, Entzündungen und anderen Problemen führen.

• mechanisches Hindernis am Schulterdach (Akromion): Das kann beispielsweise ein ungünstig geformter Rabenschnabelfortsatz oder ein Knochensporn sein.

• Gelenkverschleiß (Arthrose): Es kommt zur Verengung des Subacromialraumes.

• Schleimbeutelentzündung (Bursitis): Durch die Schwellung, die mit einer Entzündung einhergeht, kann der Gelenkraum eingeengt werden.

• Sehnenscheidenentzündung (Tendinitis) der Supraspinatussehne oder der Bizepssehne: Auch hier kommt es zur schmerzhaften Einengung des Gelenkspalts.

• Sehnenrisse: Durch die resultierende Instabilität kann es zu einem Ungleichgewicht der Muskulatur kommen.

• Einlagerung von Kalkherden in einer Sehne (sogenannte Kalkschulter, Tendinosis calcarea): Das Gleiten der Sehne ist erschwert und schmerzhaft.

• Nervenschädigung: Muskeln können nicht normal angespannt werden und das Gelenk entsprechend fixieren.

Welche Untersuchungen kann man durchführen?

Der richtige Ansprechpartner für Schulterschmerzen ist, neben dem Hausarzt, der Orthopäde oder Unfallchirurg.

Nach einer ausführlichen Anamnese und einer differenziert ausgeführten Untersuchung kann die Diagnose "Impingement-Syndrom" mit 90-prozentiger Sicherheit gestellt werden. Um die genauen Hintergründe der Schulterenge zu erfahren und eine Kalkschulter (Tendinosis calcarea), Verletzungen oder einen Gelenkverschleiß auszuschließen, sind im Anschluss bildgebende Untersuchungen durchzuführen.

Durch die Anamnese können schon viele wichtige Informationen gesammelt werden. Neben den Fragen nach typischen Einklemmungsbeschwerden können so Hinweise auf die Ursache und das Vorliegen von Risikofaktoren gefunden werden.

Danach werden verschiedene Schulter-Funktionstests durchgeführt, die den Verdacht des Impingements bestätigen. Damit können auch die einzelnen Muskeln des Schultergelenks auf Schädigungen hin überprüft werden.

Funktionsuntersuchungen

• Nackengriff und Schürzengriff: Das Legen der Hände in den Nacken mit nach unten zeigenden Daumen (Nackengriff) und das Fassen beider Hände an den Rücken mit nach oben zeigenden Daumen (Schürzengriff) ist bei Betroffenen unmöglich oder sehr schmerzhaft.

• painful arc (schmerzhafter Bogen): Das seitliche Anheben des ausgestreckten Arms ist im Winkel zwischen 60 und 120 Grad schmerzhaft oder unmöglich, da die Supraspinatussehne eingeklemmt wird.

• Supraspinatus-Test (Jobe-Test): Durch Druck auf den seitlich ausgestreckten und nach innen gedrehten Arm kann untersucht werden, ob die Schmerzen durch eine Beteiligung des Supraspinatus-Muskels, seiner Sehne oder des Schleimbeutels ausgelöst werden.

• Impingement-Test nach Neer: Bei fixiertem Schulterblatt erzeugt das Anheben des Armes Schmerzen, wenn ein Schulterenge vorliegt.

• Hawkins-Test: Durch das Nach-innen-Drehen des Armes im Schultergelenk kann der Untersucher bei vorliegendem Impingement-Syndrom Schmerzen auslösen.

• Abtasten von Sehnenansätzen und Triggerpunkten: Schmerzen geben Hinweise auf beteiligte Strukturen.

• Untersuchung der Schulterbeweglichkeit: So können Muskelverkürzungen und Instabilitäten nachgewiesen werden.

• Neurologische Untersuchung: Sie dient dem Nachweis von Nerveneinklemmung.

Weiterführende Untersuchungen

• Röntgen: Eine Röntgenuntersuchung dient dem Nachweis knöcherner Veränderungen und der Breite des Gelenkspaltes.

• Ultraschall (Sonografie): Durch eine Sonografie kann man entzündungsbedingte Flüssigkeitsansammlungen nachweisen sowie den Zustand von Muskeln, Sehnen, Bändern und Schleimbeuteln überprüfen.

• Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie, MRT): Ein MRT erlaubt eine sehr genaue Beurteilung von Muskeln, Sehnen, Gelenkkapsel und Bandstrukturen. Diese Untersuchung ist insbesondere zur Vorbereitung einer Operation sinnvoll.

Welche Behandlung hilft beim Schulter-Impingement-Syndrom?

Das Ziel der Impingement-Syndrom-Therapie ist es, die Schmerzen zu beseitigen und die Gelenkfunktion zu erhalten beziehungsweise wiederherzustellen. Welche Art der Therapie sinnvoll ist und ob eine Operation eine deutliche Verbesserung verspricht, hängt von Ursache, Stärke und Dauer der Schmerzen sowie vom Ausmaß der Gewebeschädigung ab.

Konservative Therapie

Im Akutstadium ist es ratsam, den betroffenen Arm zu schonen und Überkopfarbeiten, schnelle Bewegungen und Belastungen bei ausgestrecktem Arm zu vermeiden. Auch schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente wie Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure können im akuten Stadium die Impingement-Syndrom-Beschwerden lindern.

Injektionen von Kortison in Kombination mit einem örtlichen Betäubungsmittel in das Schultergelenk sollten nur in Ausnahmefällen erfolgen, da Kortison die Sehnen zusätzlich schädigen kann.

Bei einer sogenannten Kalkschulter können die Kalkablagerungen in den Sehnen auch mit einer Stoßwellentherapie behandelt werden.

Die physiotherapeutische Impingement-Syndrom-Behandlung verfolgt das Ziel, den Gelenkspalt in der Schulter zu entlasten und die Kraft der Muskulatur aufrechtzuerhalten. Durch gezielte Impingement-Syndrom-Übungen kann die Position des Oberarmkopfes im Schultergelenk so verändert werden, dass unter dem Schulterdach wieder genug Platz für die Sehnen und anderen Strukturen entsteht.

Wichtig ist, die erlernten Übungen auch regelmäßig zu Hause auszuführen und dabei die Geduld nicht zu verlieren. Ergänzend können je nach Empfinden Wärme- oder Kälteanwendungen, Lockerungsmassagen, Bewegungsbäder, Ultraschallbehandlungen oder Interferenzstrombehandlungen hilfreich sein.

Operative Therapie

Bringen alle nicht-operativen Behandlungen nicht den gewünschten Erfolg oder lässt die berufliche oder sportliche Laufbahn keine andere Möglichkeit, muss eine Operation beim Impingement-Syndrom der Schulter in Erwägung gezogen werden. Besonders dann, wenn das Impingement-Syndrom mechanisch bedingt ist, kann die Entfernung eines Knochensporns, die Abtragung von Teilen des Schulterdachs oder des entzündeten Schleimbeutels mehr Platz schaffen.

Diese Operationen werden meist arthroskopisch durchgeführt und heißen subakromiale Dekompression oder Akromioplastik. Auch Verletzungen der Rotatorenmanschette sowie Risse und Teilrisse der Rotatorensehnen können durch eine Operation mit Schlüssellochtechnik versorgt werden.

Nach der Operation erfolgt eine kurze Ruhigstellung der Schulter und danach die physiotherapeutische Mobilisationsbehandlung. Im letzten Schritt müssen mithilfe von Krankengymnastik die Muskeln der Rotatorenmanschette schrittweise wieder aufgebaut und gekräftigt werden.

Krankheitsverlauf und Prognose

Es ist nicht möglich, eine exakte Prognose über den Verlauf eines Schulter-Impingement-Syndroms zu stellen, da die Verläufe sehr unterschiedlich sind. Grundsätzlich gilt: Je früher die Behandlung beginnt, desto besser sind die Heilungschancen.

In unbehandelten, aber teilweise auch bei behandelten Fällen kann es bei einer stark ausgeprägten Enge des Gelenkspalts zu Verschleißerscheinungen und Entzündungsreaktionen sowie der Gefahr von Nerven- und Sehneneinklemmungen und dem Reißen und Absterben von Gewebe (Nekrose) kommen. Schonhaltung kann zudem zu einer zunehmenden Gelenkversteifung führen.

Die nicht-operative Therapie mit Physiotherapie, antientzündlichen Schmerzmitteln und anderen Maßnahmen erfordert viel Geduld und Durchhaltevermögen. Es dauert meist viele Monate, teilweise auch ein Jahr und mehr, bis sich die Schulterschmerzen und die damit verbundenen Einschränkungen merklich bessern.

Trotz dieser Maßnahmen wird in ungefähr 30 Prozent der Fälle eine Operation durchgeführt, da die konservative Therapie erfolglos bleibt. Es liegen keine genauen Erfolgszahlen der einzelnen Therapieansätze vor. Insgesamt lassen sich mit konservativen und operativen Methoden in circa 80 Prozent aber gute und sehr gute Ergebnisse erreichen.

Kann man dem Schulter-Impingement-Syndrom vorbeugen?

Man kann einem Schulterengpass-Syndrom nur vorbeugen, indem man seine Schultern nicht dauerhaft überlastet, auf eine gute Körperhaltung achtet und ausreichend Sport treibt. Insbesondere gefährdete Personen, die häufig Überkopfarbeiten ausführen, sehr viel sitzen oder intensiv Sport betreiben, sollten regelmäßig Kräftigungsübungen der Schultermuskulatur sowie Dehnungsübungen der hinteren Kapselbandanteile und Muskelgruppen durchführen.

Bestehen Schulterschmerzen, sollten diese nicht ignoriert werden. Vorübergehende Schonung und frühzeitig begonnene Physiotherapie können in vielen Fällen das Impingement-Syndrom verhindern oder schnell wieder abklingen lassen.