Psychisches Leiden

Zwangsstörung: Wenn Rituale belasten

Haben Sie die Hollywood-Komödie „Besser gehts nicht“ mit Jack Nicholson gesehen? Der Film hat eine sonst trickreich verborgene psychiatrische Erkrankung zumindest kurzfristig ins Licht der Öffentlichkeit gerückt: Zwangsstörungen.

Frau putzt Kochplatte
Zwanghaftes Putzen ist nur eine der vielfältigen Formen, in denen sich eine Zwangsstörung manifestieren kann.
(c) George Doyle

Eine Zwangsstörung oder zwanghaftes Verhalten zeichnen sich durch eine extreme Steigerung von Handlungen und Gedanken aus, die in viele Lebensbereiche hineinragen, sehr zeitraubend werden, mit großem Leidensdruck und oft auch körperlichen Beschwerden verbunden sind.

Wir alle kennen harmlose Formen des Zwangs aus dem täglichen Leben. Manche erledigen Dinge immer in derselben Reihenfolge; andere hüten sich vor Unglückszahlen oder kontrollieren mehr als einmal, ob die Haustür verschlossen ist. Wieder andere schätzen besondere Ordnung und Sauberkeit im Haushalt oder durchdenken wichtige Telefonate mehrere Male vorher oder auch nachher. Solche Phänomene, die an Zwänge grenzen, sind jedem Menschen vertraut, behindern jedoch kaum.

Der Begriff Zwangsstörung bezeichnet somit ein großes Spektrum von Verhaltensweisen. Es können harmlose Angewohnheiten sein oder, wie Sie es bei sich selbst kennen, intensive und dauerhafte Gewohnheiten, die in viele Lebensbereiche hineinragen.

Zwangsstörung: Verhalten dominiert den Willen

Eine Zwangskrankheit – auch Zwangsstörung oder Zwangsneurose genannt – liegt vor, sobald bestimmte Handlungsmuster mindestens zwei Wochen an den meisten Tagen das Berufs- und Privatleben stören, da sie in Intensität und Zeitaufwand stark von der Norm abweichen. Kriterien für die Entscheidung "Jetzt ist es genug" sind verloren gegangen, das Verhalten dominiert den eigenen Willen.

Ein wichtiger Unterschied zwischen einem normalen Tick und einer Zwangsstörung ist: Der Zwang beherrscht das Verhalten gegen den Willen des Betroffenen. Er kann nicht anders, obwohl er sich der Sinnlosigkeit ihrer Aktionen bewusst ist.

Verschiedene Formen der Zwangsstörung

Zwangsstörungen treten in vielen verschiedenen Formen auf, zum Beispiel als Waschzwang, Kontrollzwang, Ordnungszwang, zwanghafte Befürchtung oder rituelle Handlung. Fachleute unterscheiden zwischen Zwangshandlungen, Zwangsimpulsen und Zwangsgedanken. Meist treten sie kombiniert auf, oft bleiben sie unerkannt. Ein Grund: Viele Zwänge werden als Übereifer oder Macke belächelt. Ein anderer: Die Betroffenen verdrängen ihr Problem, entwickeln Kontrollmechanismen oder leben in Isolation – aus Furcht, als verrückt zu gelten.

Somit lässt sich die Zahl der Betroffenen in Deutschland mit eineinhalb bis über zwei Millionen nur schätzen. Ob Hausfrauen oder pubertierende Jugendliche, ob Studenten oder Spitzenmanager – Menschen mit Zwangsstörungen kommen aus allen sozialen Schichten und Altersklassen. Sichtbar werden die meisten Zwänge jedoch im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter, bei 85 Prozent sind sie vor dem 35. Lebensjahr voll ausgeprägt.

Zwangsstörungen werden in einigen Klassifikationssystemen zu den Angststörungen gerechnet, sie haben in dieser Gruppe jedoch eine Sonderstellung. Eine große Überschneidung besteht zu den affektive Störungen – zu den Störungen, die sich auf die Stimmung auswirken (wie die ). Etwa 67 Prozent Zwangskranke haben in ihrem Leben mindestens eine schwere depressive Phase. Starke Überlappungen gibt es auch zur Hypochondrie. Zusätzlich treten Zwänge häufig in Gemeinschaft mit Phobien, Angst- und Panikstörungen, Essstörungen, Tics und psychosomatischen Beschwerden auf. Bis zu 50 Prozent der erwachsenen Zwangspatienten weisen bereits Merkmale in der Kindheit auf.

Zwanghafte Rituale nehmen bizarre Züge an

So ist ein dunkler Raum für Patienten mit Kontrollzwang noch lange kein Beweis, dass das Licht nicht brennt. "Erst beim zehnten An- und Ausschalten sind sie überzeugt", so Eni Becker vom Lehrstuhl für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden. Manche Waschzwängler verbringen täglich zehn Stunden damit, ihre Hände, Kleider, Haare zu reinigen; die Familie muss sich permanent desinfizieren. Zwanghafte Sammler (Messies und Horder) können in ihrer Wohnung kaum noch hausen. Keine Möglichkeit bleibt ungenutzt, um etwas zu stapeln.

Zwanghaftes Verhalten ist für die Umwelt rätselhaft, unverständlich: Warum tut der/die das? Ist einer Frau, die nur noch die Wohnung putzt, nichts anderes mehr wichtig? Tickt jemand noch richtig, der sich täglich Dutzende von Malen die Hände wäscht?

Therapie der Zwangsstörung äußerst langwierig

Sie können nicht anders, weil sie sich der Eigendynamik ihrer Rituale ausgeliefert fühlen. Zwangskranke würden gern normal leben, können es aber nicht. Da die Familie zudem oft in die bizarren Orgien eingebunden wird und selbst Strategien entwickelt, um nichts nach außen dringen zu lassen, wird auch für sie der Alltag zum Albtraum. Eine Zwangsstörung gilt als heimliche Krankheit.

Zwangsstörungen gehören zu den am meisten belastenden und am schwierigsten zu behandelnden psychischen Erkrankungen.

Zwangsstörung: Symptome

Bei einer Zwangsstörung (zwanghaftem Verhalten) erreichen die Handlungen und/oder Gedanken ein Ausmaß, das zu einer erheblichen Einschränkung im Alltag führt.

Abgrenzung von Zwangs- und normalem Verhalten

Gern wiederholte Gewohnheiten, Bräuche und Rituale gehören zum ganz normalen Alltag. Im täglichen Verhalten der meisten Menschen finden sich viele Beispiele, die zwanghaftem Verhalten gar nicht so unähnlich, aber nicht krankhaft, sind. Die Übergänge von der Normalität zur Krankheit sind fließend und deshalb oft schwer festzustellen. Selbst eine eindeutig übersteigerte Gründlichkeit wird häufig nicht als pathologisch, sondern als "Macke“ interpretiert.

Je krasser jedoch die genannten Beispiele vom Üblichen abweichen und je mehr sie die Betroffenen hindern, das zu tun, was sie tun wollen, umso eher wird man zwanghaftes Verhalten als Störung auffassen.

Allgemeine Merkmale von Zwängen

Zwangshandlungen und/oder -gedanken wiederholen sich wieder und wieder, in manchen Fällen benötigen die Betroffenen mehrere Stunden täglich. Besonders der Partner beziehungsweise die Familie ist oft stark eingebunden.

Zwei Drittel aller Betroffenen weisen Symptome beider Kategorien auf. Daneben wird noch eine selten auftretende Sonderform beschrieben, die zwanghafte motorische Langsamkeit. Ob diese im Zusammenhang mit hirnorganischen Schädigungen oder intensiven Denkzwängen steht, ist umstritten.

Unter Zwangsimpulsen versteht man sich aufdrängende, unwillkürliche Handlungsimpulse. Die Betroffenen leben in der ständigen Angst, ihre Gedanken tatsächlich auszuführen. Das geschieht in der Regel nicht.

Das Ende der Vernunft: Zwangsgedanken

Zwangsgedanken sind immer wiederkehrende, ins Bewusstsein schießende Ideen, Gedanken, Bilder oder Impulse. Die Gedanken lösen oft intensive Gefühle aus.

Manche Zwangsgedanken beziehen sich darauf, dass etwas übersehen oder eine Tätigkeit nicht korrekt durchgeführt worden ist – zum Beispiel auf die Angst, ein Wasserhahn, Fenster oder eine Tür könnte nicht geschlossen, ein Herd, Bügeleisen oder das Autolicht nicht ausgeschaltet sein.

Andere Gedanken haben Unfälle und künftige Ereignisse zum Inhalt oder beziehen sich darauf, gegen den eigenen Willen jemanden zu beschimpfen oder verletzen. Beispielsweise kann eine Mutter ständig von dem Gedanken gequält werden, sie könnte ihrem Kind wehtun oder es töten. Auf gleiche Weise kann ein Zwangsneurotiker permanent vom Gedanken beherrscht sein, er könnte sich versündigen, indem er zum Beispiel in der Kirche aufsteht und laut Gotteslästerungen ausruft.

Es gibt auch Zwangsgedanken, die zeitlich rückwärts gerichtet sind. Zum Beispiel müssen manche Betroffene aus Angst, jemanden aus Unachtsamkeit mit dem Auto angefahren zu haben, noch einmal zurückfahren, um sich vom Gegenteil zu überzeugen.

Zwangshandlungen

Zahlreiche Zwangsgedanken stehen in direkter Verbindung zu Zwangshandlungen. Zu deren Ausführung fühlen sich die Betroffenen gedrängt, obwohl sie sie möglicherweise als sinnlos oder übertrieben erachten.

Zwangshandlungen sind Rituale, die in starrer, regelhafter Form ablaufen. In vielen Fällen dienen sie dem Zweck, aufdringliche Zwangsgedanken zu kontrollieren. Zwanghaftes Verhalten kommt nicht durch äußeren Druck zustande.

Den größten Anteil der Zwangshandlungen machen Wasch- und Reinigungszwänge aus. Weitere große Gruppen bilden Kontroll-, Wiederholungs-, Ordnungs-, Berührungs-, Zähl-, Sprech- und Sammelzwänge.

Zwangshandlungen werden oft ausgeführt, um sich oder andere vor Gefahr zu schützen, um Ängste zu bekämpfen oder drohendes Unheil zu verhindern.

Dennoch befreien Zwangshandlungen nur kurzfristig vom eigentlichen Problem (Angst, Depression, Unruhe, Zweifel). Wenn der Betroffene versucht, den Handlungen zu widerstehen, kann eine so unerträgliche Angst und Spannung rasch wieder zur Aufnahme der Rituale führen. Der daraus entstehende Teufelskreis aus Angst-Unruhe-Aktion ist oft mit anschließender Erschöpfung und Zweifeln an den eigenen Fähigkeiten verbunden.

Zwangsstörung bei Kindern und Jugendlichen

Etwa drei bis fünf Prozent aller Jugendlichen zeigen meist vorübergehende harmlose Formen von Zwangsverhalten. Zwangssyndrome von Krankheitswert sind eher selten.

Vorübergehende Zwangsphänomene äußern sich zum Beispiel in ritualisierten Ess- und Waschgewohnheiten, in An- und Auskleidezeremonien. Viele Kinder hüten sich vor vermeintlichen Unglückszahlen oder betreten eine bestimmte Treppenstufe nicht gern, weil sie fürchten, sonst könne möglicherweise ein Unglück geschehen.

Solche Phänomene sind meist vorübergehend und im Alltag kaum hinderlich; sie helfen oft sogar, sich in neuen Lebensphasen rasch und besser zurechtzufinden. Ist das gelungen, lässt das zwanghafte Verhalten nach.

Zwangssymptome mit Krankheitswert sind bei Kindern/Jugendlichen eher selten. Die Häufigkeit liegt bei etwa ein bis drei Prozent. Der Häufigkeitsgipfel liegt um das 12. bis 13. Lebensjahr.

Die Zwangsstörung bei Kindern kann (mit wechselnder Symptomatik) stetig oder episodisch verlaufen, es kann auch zu einer spontanen Besserung (bei etwa 30 Prozent) kommen.

Etwa 20 Prozent der Kinder und Jugendlichen mit einer Zwangsstörung behalten diese ein Leben lang, die anderen weisen im späteren Leben mitunter leichte Erscheinungsformen von Zwangsmerkmalen auf. Mädchen und Jungen scheinen gleichermaßen betroffen, im Erwachsenenalter scheinen die Betroffenen oft sozial isoliert zu sein. Viele leben noch bei den Eltern, wenige haben Partnerschaften, manche müssen soziale Unterstützung in Anspruch nehmen.

Tipps für Eltern von Kindern mit einer Zwangsstörung

Die meisten Heranwachsenden versuchen, ihre Zwangshandlungen und -gedanken zunächst zu verbergen.

Es kann Monate dauern, bis die Eltern einer Zwangsstörung bemerken. Auch Lehrer und Gleichaltrige wissen häufig nichts von den Problemen, da sich die jungen Betroffenen in der Öffentlichkeit oft gut kontrollieren können. Eltern sollten Folgendes beachten:

  • Die meisten Kinder entwickeln zu Beginn einen einzelnen Zwangsgedanken oder eine isolierte Zwangshandlung. Meist dominiert ein spezieller Zwang mehrere Monate oder Jahre und wird dann von einem anderen abgelöst
  • bei fast allen Betroffenen ist im Verlauf ein solcher Wechsel der Zwänge zu beobachten;
  • die Mehrzahl entwickelt im Verlauf ihrer Erkrankung einen Waschzwang
  • "Eltern sind meist darüber verwirrt, dass ihr Kind die Zwänge in der Schule oder bei Freunden unterdrücken können, zu Hause aber nicht dazu in der Lage sind", so Prof. Dr. med. A. Rothenberger, Chefarzt der Abteilung Kinder-/Jugendpsychiatrie an der Georg-August-Universität Göttingen. "Im Allgemeinen ist eine solche Kontrolle außerhalb der Familie für das Kind jedoch hochgradig anstrengend und belastend. In der vertrauten Umgebung lässt es dem Zwang dann freien Lauf, um eine Entlastung zu erfahren."
  • Vielfach versucht das Kind/der Jugendliche, die Familienangehörigen in das Zwangsgeschehen einzubinden, um sich zu entlasten. Das kann bis zur Tyrannei der Familie führen.

Etwa 60 Prozent der zwangskranken Kinder und Jugendlichen verlieren später ihre Zwangsstörung oder weisen nur leichte Merkmale auf. Die restlichen 40 Prozent zeigen weiterhin episodenhafte oder chronische Zwangsstörungen.

Auswirkungen des Zwangs auf das eigene und familiäre Leben

Der Betroffene muss auf viele schöne Seiten des Lebens verzichten, um den Gefahren, die der Zwang ihm diktiert, auszuweichen. Darüber hinaus kann er seine Aufgaben immer schlechter bewältigen, das familiäre Leben wird bis an die Grenze der Belastbarkeit beeinflusst.

Zwangsstörungen (zwanghaftes Verhalten) verlaufen meist chronisch, wobei die Intensität der Symptomatik schwanken kann. Der Betroffene verliert zunehmend die Kriterien für die Entscheidung "Jetzt ist es genug", um eine Handlung oder einen Gedankengang zu beenden. Eingekerkert in die Zwänge, gerät er zunehmend tiefer in den Teufelskreis: Kann die zwanghaften Gedanken und/oder Handlungen immer weniger unterdrücken oder vermeiden. Beim Versuch, sich ihnen zu widersetzen, tritt eine intensive innere Spannung und Angst auf.

So unterschiedlich die Zwangssymptome auch sein mögen, zwei Merkmale haben alle Betroffenen gemeinsam:

  1. Zwangserkrankungen bedeuten immer Kontrollverlust, das heißt eine Schwächung der Selbststeuerung.
  2. Das Risiko einer Katastrophe und damit verbundener Folgen wird extrem überschätzt.

Zwangsstörung in Gemeinschaft mit anderen Erkrankungen

Dass die Zwangsstörung nach wie vor sehr schwierig zu behandeln ist, liegt auch am häufigen Zusammentreffen (Komorbidität) mit anderen weit verbreiteten psychischen Störungen oder mit einer Persönlichkeitsstörung.

So können Zwangsstörungen häufig im Verbund mit folgenden Erkrankungen vor:

  • Affektiven Störungen (Depressionen)
  • Angststörungen
  • Hypochondrie
  • Persönlichkeitsstörungen
  • Schizophrenie
  • Ticstörungen
  • Impulskontrollstörungen

Differenzialdiagnose der Zwangserkrankungen

Eine große Anzahl psychiatrischer Erkrankungen weisen ähnliche Symptome wie eine Zwangsstörung auf.

Das Vorhandensein und die Schwere von Symptomen, die denen einer Zwangsstörung ähneln beziehungsweise die im Zusammenhang mit ihr auftreten, hat wichtige Konsequenzen für die Krankheit und Therapieplanung. Gleiches gilt für die Beurteilung begleitender abnormer psychosozialer Bedingungen. Daher ist eine Differentialdiagnostik zur genauen Unterscheidung notwendig. Das gilt besonders für die Symptome einer Persönlichkeitsstörung, Impulskontrollstörung oder der Schizophrenie.

Zwangsstörung: Ursachen

Für Zwangsstörungen gilt im Prinzip das gleiche Erklärungsmodell wie für alle psychischen Krankheiten: Wer sie verstehen will, muss die engen genetischen, psychologischen, biologischen und biographischen Verflechtungen entwirren. Vieles spricht dafür, dass eine erbliche Bereitschaft und massive psychische Überlastung zusammenwirken.

Lerntheorien der Zwangsstörung

Von psychologischer Seite ist es unabdingbar, die Zwangssymptomatik im Zusammenhang mit der gesamten individuellen Persönlichkeitsentwicklung zu betrachten. In der frühen Lebensführung kann, muss aber keinesfalls, die Erziehung deren Entwicklung mitbegünstigen.

So können folgende Faktoren früh wichtige Hirnareale verändern:

  • eine überbehütete Kindheit
  • besonders ordentliche, rigide Eltern
  • frühe belastende Lebensereignisse (Trennung, Tod, Scheidung, Partnerkonflikte)
  • eine an liebevoller Zuwendung, Wertschätzung und Unterstützung fehlende Erziehung durch einen oder beide Elternteile
  • elterliche Zuwendung, die nur auf besondere Leistung erfolgt (frühe Konditionierung in die Richtung "Nur durch Leistung bin ich jemand")
  • ein Erziehungsstil, der selbstsicheres, unabhängiges und durchsetzungsfähiges Verhalten wenig fördert
  • Lerndefizite im Sozialverhalten

Die so entstehenden "biologischen Narben" prägen die Persönlichkeit.

Lerntheoretische Aspekte gehen davon aus, dass eine Beziehung zwischen Zwängen und Angst besteht. Die Entstehung von Zwangshandlungen wird als eine Form der Angstbewältigung interpretiert beziehungsweise es tritt eine Zwangshandlung an die Stelle von Angst.

Belastende Erlebnisse können Rückfall in die Zwangsstörung auslösen

Unter solchen Voraussetzungen können neue Anforderungen (zum Beispiel Pubertät, Berufseinstieg, Heirat) oder (spätere) Lebenskrisen, Enttäuschungen und Frustrationen, die zu nicht mehr erträglicher Angst, Depression oder auch Aggression führen, die Narben aufbrechen lassen und die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen zurückbringen.

Häufig anzutreffende Persönlichkeitszüge

Nach Prof. Dr. I. Hand, Hamburg, können beim ersten Auftreten der Zwangsstörung Persönlichkeitsfaktoren gefunden werden, die zu deren Verständnis einen wichtigen Beitrag liefern.

Bei diesen Risikofaktoren für Zwänge handelt es sich um:

  • hohe Verletzbarkeit und Kommunikationsstörungen in engen Zweierbeziehungen
  • hohe Norm- und soziale Unsicherheit
  • soziale Überanpassung
  • Risikoangst (mit gleichzeitigem Streben nach Hundertprozentigkeit der Vorhersagbarkeit von Ereignissen) und Entscheidungsschwäche
  • existentielle Angst
  • Angst vor sozialen Lebensanforderungen und Selbstverantwortung
  • sexuelle Störungen, oft mit Angst vor der vermeintlichen eigenen Triebhaftigkeit
  • ausgeprägte Reflexion der eigenen Person und Krankheitssymptomatik

Zwangsstörung: Therapie

Im Bereich der Psychotherapie sind sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich verhaltenstherapeutische Methoden entwickelt worden, die oft binnen weniger Monate zu einer nachhaltigen Besserung der Zwangsstörung führen können. Auch die medikamentösen Möglichkeiten sind verbessert worden. Lassen Sie nicht länger zu, dass Zwänge Ihr Leben diktieren. Je länger Sie mit einer Therapie warten, umso schwieriger wird sie.

Verhaltenstherapie bei Zwangsstörung im Erwachsenenalter

In der psychologischen Behandlung der Zwangsstörung hat sich die bei der Angsttherapie sehr erfolgreiche Konfrontationsbehandlung als Methode der ersten Wahl bewährt. Wichtig ist ein einfühlsamer Arzt, der sich intensiv um den Patienten kümmert.

Die Zwangstherapie konzentriert sich meist zunächst auf die direkte Behandlung der Symptome, da Verbesserungen motivierend auf die Bearbeitung der weiteren Problembereiche wirken können. Denkbar ist ebenfalls eine sogenannte multimodale Verhaltenstherapie – eine Art zweigleisiges Vorgehen: Zum einen wird am Symptom angesetzt, zum anderen an den zugrundeliegenden Problem- und Konfliktbereichen.

Möglichkeiten der Selbstbehandlung können genügen, zum Beispiel Strategien zur Unterdrückung der Zwangsgedanken. Dabei kann man zum Beispiel so vorgehen:

  • Die unangenehmen Gedanken werden auf ein Kärtchen aufgeschrieben und gesammelt.
  • Diese Kärtchen werden täglich wiederholt durchgelesen.
  • Das Lesen erfolgt für mindestens 30 Minuten in entspannter Atmosphäre und Umgebung und zu einer festen Zeit.
  • Dabei soll nicht versucht werden, unangenehme Gedanken zu verdrängen oder zu neutralisieren.
  • Die Konzentration soll sich nur auf den Inhalt der Karte richten.
  • Durch den Prozess der Gewöhnung (Habituation) verlieren die Gedanken allmählich den bedrohlichen Charakter, die Irrationalität der Gedanken wird deutlicher, Sie gewinnen Distanz zu den Gedanken.

Bei schweren Fällen sollte eine Psychotherapie in Form einer Verhaltenstherapie durchgeführt werden.

Kognitive Verhaltenstherapie von Zwängen im Erwachsenenalter

Überwiegend gedankliche Zwänge werden mit kognitiven Verfahren angegangen. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) hat sich aus der Verhaltenstherapie entwickelt, ist heute eine der effektivsten und vielseitigsten Therapieformen der modernen Psychotherapie und nimmt folglich einen zentralen Platz in der Gesundheitsversorgung ein. Die KVT umfasst sowohl kognitive (betrifft Einstellungen und Beurteilung von Wahrnehmungen) als auch verhaltensbezogene Techniken.

Von kognitiven Therapieverfahren profitieren in besonderer Weise Patienten, die neben ihrer Zwangsstörung eine schwere Depression aufweisen.

Reizkonfrontation und Reaktionsverhinderung

Das Kernstück der Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen (zwanghaftes Verhalten) ist die Konfrontation mit der gefürchteten Situation und die Verhinderung von Vermeidungsreaktionen.

1. Reizkonfrontation (Exposition)

Unter der Obhut und Anleitung eines Therapeuten werden die Patienten mit jenen Situationen beziehungsweise externen Reizen konfrontiert, die sie in Angst und Unruhe versetzen. Gleichzeitig werden die zwanghaften Rituale oder Gegengedanken verhindert, die eigentlich die Angst reduzieren sollen. Menschen mit Sammelzwängen zum Beispiel werden aufgefordert, Gegenstände wegzuwerfen. Waschzwängler müssen sich beschmutzen, indem sie Fremden die Hand schütteln und unsaubere Gegenstände anfassen, dürfen sich aber weder waschen noch sich gedanklich beruhigen. Dies ist die Reaktionsverhinderung. Dabei ist die korrigierende Erfahrung möglich,

  • selbst Angst zu bewältigen;
  • dass nichts dabei passiert (Angst ist ungefährlich),
  • dass Ängste wieder abklingen;
  • dass sich Situationen, Gedanken und Gefühle aktiv beeinflussen lassen.

Ziel: Patienten sollen merken, dass keine Katastrophe eintritt, wenn sie ihre Rituale unterlassen. Mithilfe von Informationen soll eine Veränderung der Einstellungen erleichtert werden (Attribution), mithilfe von Übungen erlernen sie, die Symptomatik so lange zu ertragen, bis sie sich auf körperlicher und kognitiver Ebene daran gewöhnt haben (Habituation) und diese als weniger gefährlich erleben.

2. Reaktionsverhinderung

Die Konfrontation orientiert sich an den Zielen des Patienten, die Reaktionsverhinderung konzentriert sich auf die Motivation, die Zwänge zu bewältigen. Es soll sicher gestellt werden, dass der Patient die Situation im Verlauf der extrem belastenden Reizkonfrontation nicht verlässt. Er wird angehalten, über einen festgelegten Zeitraum Rituale zu unterlassen beziehungsweise auf einen vereinbarten Zeitraum zu begrenzen. Für eine gelungene Verhinderung von Vermeidungsreaktionen im vereinbarten Rahmen wird der – vor allem kindliche – Patient angemessen belohnt.

Dieser komplexe Umlernprozess setzt eine starke Eigenmotivation voraus. Arbeiten Patient (und Angehörige) aktiv mit, lässt sich das Zwangs-Dilemma weitgehend lösen.

Wissenschaftliche Studien belegen, dass sich mit dieser Form der Behandlung bei über 70 Prozent der Patienten die Zwangshandlungen deutlich bessern. Bei der Behandlung reiner Zwangsgedanken ist das Verfahren weniger erfolgreich.

3. Reizüberflutung: Massierte Konfrontation

Um einen schnellen und sicheren Therapieerfolg zu gewährleisten, kann die Konfrontation zumindest zu Beginn täglich und kontinuierlich über mehrere Stunden hinweg durchgeführt werden.

Bei der Reizüberflutung (Flooding), auch massierte Konfrontation, massierte Reizkonfrontation oder massierte Exposition genannt, geht es um die bewusste Konfrontation mit jenen Situationen, die starke Zwanghaftigkeit auslösen. Nach intensiver Vorbereitung (einschließlich Exposition) und einer sehr sorgfältigen Planungsphase – andernfalls kann es passieren, dass Sie die Behandlung abbrechen – begeben Sie sich in Begleitung des Therapeuten an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen für jeweils mehrere Stunden in die Situationen, in denen Sie fürchten, vor Angst, Ekel und Abscheu wahnsinnig zu werden oder zu sterben. Sie bleiben so lange, bis der Zwang ohne Unterdrückung oder Ablenkung von selbst abnimmt.

Das Ziel heißt nicht Angstfreiheit, die zentrale Botschaft lautet: Angst und Ekel zulassen, aushalten und wissen, es passiert nichts.

Häufig kommt es bereits nach einigen Expositionsübungen zur deutlichen Angst- und Ekelabnahme und die davon sonst ausgehende Verstärkung der Zwangsstörung fällt weg.

Medikamente gegen Zwangsstörung

Psychopharmaka sind das zweite wichtige Element im Therapieplan der Zwänge. Es gibt gute Hinweise, dass eine Kombination von Medikament und Verhaltenstherapie den Erfolg erhöhen kann.

Es gibt bislang keine Medikamente, die direkt auf die Zwangsproblematik wirken. Neueren Studien zufolge ist jedoch eine spezielle Medikamentengruppe als sinnvoll anzusehen, nämlich die spezifischen Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) aus der Gruppe der Antidepressiva.

SSRI wirken im Serotoninsystem des Gehirns. Es kann ratsam sein, die Verhaltenstherapie mithilfe dieser spezifischen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zu unterstützen.

Für die Entscheidung zu einer Kombinationstherapie sollten stets sowohl der Schweregrad der Erkrankung, die Persönlichkeitsstruktur, die zugrundeliegende neurobiologische Störung als auch die sozialen Belastungen, die die Erkrankung auslösen und aufrecht erhalten können, berücksichtigt werden.

Therapeutische Ansätze bei Kindern und Jugendlichen

Systematische Untersuchungen zur Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) gibt es ebenso wenig wie zur – bei Erwachsenen erfolgreichen – Konfrontation und Reaktionsverhinderung. Dennoch scheint eine Kombination kognitiver Verhaltenstherapie mit Pharmakotherapie (medikamentöser Behandlung) die besten Erfolge zu haben.

Bewährte Behandlungsansätze gegen Zwänge

Laut Prof. Dr. Dipl.-Psych. M. Döpfner, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität Köln, haben sich vor allem drei therapeutische Konzepte bewährt:

  1. Veränderungen familiärer Bedingungen, die zur Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik beitragen.
  2. Eine auf die jeweilige Altersgruppe abgestimmte Verhaltenstherapie (Konfrontation und Reaktionsverhinderung) unter Einbeziehung des unmittelbaren sozialen Umfeldes.
  3. Kognitive Umstrukturierung zur Verminderung von Zwangsgedanken.

Selbstkontrolle und Selbsthilfe bei Zwangsstörung

Sobald der Therapeut sicher ist, dass ein Zwangspatient nicht mehr vermeiden will, wird er instruiert, mit Angst besetzte Situationen allein aufzusuchen und die gelernten Fertigkeiten der Exposition und besonders der Reaktionsverhinderung korrekt unter eigener Regie anzuwenden. Schließlich geht es langfristig darum, auch allein gegen den Zwang anzukommen.

Ein guter Arzt wird seinem Patienten und den Familienmitgliedern neben der Therapie die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe zum Thema Zwangsstörungen empfehlen. Das Wissen, "wir sind nicht allein", trägt stark zur emotionalen Entlastung bei. Die Selbsthilfegruppe kann die Therapieerfolge noch verbessern. Der Patient

  • kann offen über seine Zwänge sprechen
  • wird zum Austausch von Erfahrungen im Umgang mit der Erkrankung motiviert
  • kann aus der Rolle des Opfers heraus und dem Zwang entgegen treten
  • kann wieder hoffen, nach all den Jahren die Erkrankung doch noch zu überwinden: "Ich habe zwar noch einen Zwang, aber der Zwang hat mich nicht mehr", hat es eine Patientin mal formuliert
  • spürt eine deutliche Steigerung des Bedürfnisses, zunehmend mehr Zwangsregeln durchbrechen wollen

Zwänge werden ambulant oder stationär behandelt

Hauptmerkmal des in einer spezialisierten Klinik angewandten, individuell angepassten Behandlungskonzepts ist die Begrenzung auf einen relativ kurzen Zeitraum von zwei bis drei Wochen, in dem hoch intensiv gearbeitet wird. Ambulant können alle Ebenen in zehn Sitzungen behandelt werden. Besonders hilfreich ist hier die Gruppentherapie, da sie ein Ich-bin-nicht-allein-Gefühl vermittelt. Bei sehr schweren Zwangsstörungen sind Misserfolge allerdings nach wie vor hoch. Gleichgültig, ob ambulant oder stationär behandelt wird.

Zwangsstörung: Diagnose

Aus dem Teufelskreis der Zwangsstörung kann sich der Einzelne nicht selbst befreien. Die Gitter des eigenen, inneren Gefängnisses aufzubrechen ist Schwerstarbeit – eine "psychische Ochsentour", wie sich Hamburgs Bürgermeister O. Runde zur Eröffnung des Ersten Internationalen Kongresses für Zwangsstörungen 1999 ausdrückte, "die allen maßlos viel Geduld abverlangt: den Zwangserkrankten, den Angehörigen, den Therapeuten. Dass es ein Happy End gibt, ist dabei keineswegs garantiert. Zu oft haben wir schon von Fällen gehört oder gelesen, in denen ein Mensch seinen Zwang nicht in den Griff bekommen hat".

Das mag demoralisierend klingen, doch Zwangsstörungen sind nach wie vor sehr schwierig zu behandeln. Das liegt nicht nur am häufigen Zusammentreffen mit anderen weit verbreiteten psychiatrischen Störungen oder mit einer Persönlichkeitsstörung. Die (klinische) Praxis hat zudem gezeigt, dass Zwänge vergleichsweise (im Vergleich zu Ängsten beispielsweise) viel aufwendiger und langwieriger zu behandeln sind und zudem besondere Rahmenbedingungen benötigen, um langfristig erfolgreich zu sein. Dennoch:

Jeder Versuch, sich von einem im Umgang mit dem Zwangssyndrom erfahrenen Psychiater, Nervenarzt, Psychologischen Psychotherapeuten oder Arzt mit dem Zusatz "Psychotherapie" helfen zu lassen, lohnt.

Eine Vertrauensperson (zum Beispiel der Partner, Hausarzt) kann Sie bei der Suche nach Hilfe unterstützen. Bevor man einen Therapeuten wählt, sollte man sich kundig machen, ob dieser überhaupt Zwänge behandelt. Eine Liste der bei Kassen zugelassenen Verhaltenstherapeuten ist erhältlich bei der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V.

Schritte der Diagnose einer Zwangsstörung:

1. Erhebung der Biografie und Lebenssituation

Anhand der Anamnese wird ein Verständnis für die Zusammenhänge der Erkrankung herausgearbeitet. Zur Abschätzung des Ausmaßes der Störung müssen viele Patienten starke Schamgefühle überwinden.

Um die zeitliche Entwicklung und das Wesen der Beschwerden möglichst komplett zu erfassen, vor dem sozialen Hintergrund einzuordnen und zu einer richtigen Diagnose zu gelangen, erhalten Sie ausreichend Zeit, sich zu öffnen – gerade auch wegen der großen Scham, die an die Symptomatik von Zwangshandlungen gebunden ist. Das A und O beim Erstgespräch und bei allen weiteren Gesprächen ist deshalb Zeit.

Der Arzt stellt gezielte Fragen zur familiären und partnerschaftlichen Situation, zu seelischen Erkrankungen in der Familie, zu Arbeit und sozialen Aktivitäten, zu Lebensumständen und Finanzen. Er führt verschiedene Analysen durch. Und: Er lässt Sie sprechen, um herauszufinden, was Ihnen wichtig ist und was Sie zunächst verschweigen.

2. Zwangsstörung bei Kindern feststellen

Gespräche mit den Eltern hinsichtlich der Familienanamnese werden um Gespräche mit dem Lehrer erweitert. Informationen seitens der Schule über den Störungsverlauf können das Bild vervollständigen.

Die Schwerpunkte in den Elterngesprächen liegen auf:

  • Angst-, Zwangs- und Ticstörungen bei anderen Familienmitgliedern (Eltern, Geschwister, Großeltern)
  • psychosoziale Bedingungen und Ressourcen in der Familie
  • negativ prägende Sauberkeitserziehung oder sonstige einengende Erziehungshaltungen;
  • aggressive Konflikte zu Eltern oder Geschwistern
  • Anpassungsgrad der Familie an die Zwänge

Die Beeinträchtigung der Familie durch die Zwangsstörung kann extreme Ausmaße annehmen.

Psychologische Untersuchungen der Persönlichkeit

Zur Beurteilung der Persönlichkeit von Zwangserkrankten, zur Intelligenz- und Leistungsdiagnostik, zur Dokumentation des Verlaufs beziehungsweise der Veränderungen werden spezielle Interviews, psychometrische Tests, Fragebögen und Skalen eingesetzt. Persönlichkeitstests kommen vor allem zur Abklärung von angst- und zwangsneurotischen sowie psychotischen Tendenzen zum Einsatz.

Körperliche Untersuchung und Differenzialdiagnostik

Eine umfassende körperliche Untersuchung ist selbstverständlich. Ebenso wichtig sind eine orientierende neurologische Untersuchung und Labortests. Durch Gespräche, Beobachtung, Untersuchung und Feindiagnostik werden weitere Symptome und Belastungen erhoben.

Zu jeder Diagnose von Zwängen gehört eine gründliche internistische und neurologische Untersuchung. Zur neurologischen Untersuchung gehört beispielsweise die Prüfung der verschiedenen Funktionen des Nervensystems wie Sensibilität (Reizwahrnehmung), Bewegungssystem und Reflexe.

Eventuell können Blutabnahmen notwendig sein zur Untersuchung von weißen und roten Blutkörperchen, Entzündungszeichen, Elektrolyten, Blutzucker, Schilddrüsen-, Leberwerten.

Beim Verdacht auf bestimmte körperliche Ursachen der Zwangsstörung können folgende Untersuchungen sinnvoll sein:

  • Elektroenzephalogramm (EEG)
  • Cerebrale Computertomographie (CCT)
  • Magnet Resonanz Tomographie (MRT)

Beschreibung der Zwangssymptomatik durch die Verhaltensanalyse

In der Verhaltensanalyse werden die Symptome unter verschiedenen Blickwinkeln genau beschrieben. Eine detaillierte Analyse ist für viele Menschen mit Zwangsstörung ein entscheidender Ansatz im neuen Umgang mit ihren Zwängen. Es können Auslöser für die ersten Symptome gefunden werden, die aktuell vielleicht nicht mehr gültig sind, zum Verständnis der Erkrankung jedoch einen großen Beitrag liefern.

Aufklärung und Vorbereitung auf die Therapie des Zwangs

Die Vermittlung eines verständlichen Erklärungsmodells der Erkrankung schließt den diagnostischen Prozess ab und ist der erste Schritt einer Behandlung.

Zunächst werden dem Patienten – und idealerweise den Angehörigen – im Verlauf eines längeren Gesprächs die Ergebnisse der Diagnostik ausführlich und verständlich mitgeteilt. Zudem werden sie umfassend darüber aufgeklärt, dass die Wurzeln ihrer Probleme in einer Störung liegt, die sowohl biologische als auch psychologische Ursachen hat.

Ziel ist es, in aktiver Zusammenarbeit mit dem Patienten die notwendigen Behandlungsschritte zu entwickeln und einen individuellen Therapieplan auf die besondere Problematik der Zwangsstörung abzustimmen.

Zwangsstörung: Vorbeugung

Mit psychischen Erkrankungen wie einer Zwangsstörung zu leben ist schwer – für die Patienten wie für ihre Angehörigen. Sie brauchen Informationen, müssen selbst zu Spezialisten der Krankheit werden. Darauf zielt das Konzept der Psychoedukation: Patienten und Angehörige können ihre Lebensqualität verbessern und mithelfen, die Wiedererkrankung mit Zwangsstörungen (zwanghaftes Verhalten) zu vermeiden.

Ein Glücksfall ist es, wenn man Angehörige hat, die einem zur Seite stehen und unter die Arme greifen, wenn es kritisch wird. Denn es ist schwer, sich zu einer Zwangsstörung zu bekennen. Dies zu ändern ist die Aufgabe der Psychoedukation als zentrales Verfahren der Angehörigen- und Betroffenenbewegung.

Psychoedukation bei Zwangsstörungen

Menschen mit einer seelischen Erkrankung sollten in der Familie und ihrem alltäglichen Umfeld leben – das ist in der Psychiatrie heutzutage unumstritten. Das lässt sich jedoch nur erreichen, wenn Patienten und Angehörige wissen, wie mit der seelischen Krankheit umzugehen ist. Was tun, wenn der zwangskranke Partner fünf Stunden im Bad verschwindet? Wenn er die Familie zwingt, vor dem Bett zu schlafen, da die Matratze von Krankheitserregern verseucht ist?

Ziel der Psychoedukation ist es, bei der Bewältigung des Alltags auftauchende Fragen zu beantworten. Man braucht Bilder, man braucht prägende Worte, um zu vermitteln: Sie müssen sich auskennen, Bescheid wissen. Sie brauchen Wissen, um Autonomie zu erreichen. Entsprechende Seminare und Diskussionsveranstaltungen bieten vor allem psychiatrische Kliniken, medizinische und psychologische Fachbereiche der Universitäten, sozialpsychatrische Dienste, Caritas-Verbände, Gesundheitsämter, Volkshochschulen, Selbsthilfegruppen von Psychiatriepatienten und Angehörigen an.

Psychiatrische Maßarbeit für Patienten und Angehörige

Psychiater und Psychologen bieten den Patienten und Angehörigen Informationen und Erfahrungsaustausch über Medikamente und psychotherapeutische Methoden. Patienten lernen so, die eigene Krankheit zu akzeptieren, mit ihren Symptomen umzugehen, den Sinn der Psychotherapie oder die Wirkung von Psychopharmaka einzuschätzen.

Genau so wichtig ist die Zielgruppe der Angehörigen: Häufig genug löst das Verhalten Zwangserkrankter bei ihnen Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit und das Gefühl höchster Peinlichkeit aus. Die dauernden Selbstanklagen, die Anpassung an den Zwangserkrankten und die Misserfolge beim Helfen machen die Angehörigen irgendwann wütend und enttäuscht. All dem lässt sich nur begegnen, wenn man den Krankheitsverlauf kennt und Verständnis für die Situation des Kranken schafft. Eine klare Distanzierung von der Zwangsstörung ist die beste Unterstützung des Betroffenen für die Zukunft. Doch theoretisches Wissen allein reicht nicht: Eine Veränderung der krankmachenden familiären Bedingungen und ein stabiles Zusammenleben setzen voraus, dass die Angehörigen mit dem seelisch Kranken auch in Krisensituationen kommunizieren können.

Untersuchungen haben ergeben: Psychoedukative Maßnahmen, in die Patienten und Angehörige eingebunden werden, erleichtern das Zusammenleben, verringern auch die Gefahr eines Rückfalls in die Zwangsstörung und gegebenenfalls einer erneuten stationären Behandlung.

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Letzte Aktualisierung: 17. März 2014
Durch: sw

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