Morbus Bechterew: Symptome, Diagnostik und Therapie

Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) zählt zu den Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Der lateinische Begriff Morbus bedeutet Krankheit. In diesem Falle ist die Erkrankung nach dem russischen Neurologen Wladimir Bechterew (1857‒1927) benannt.

Was genau ist Morbus Bechterew?

Beim Morbus Bechterew betrifft die rheumatische Entzündung überwiegend die Wirbelsäule und die Iliosakralgelenke (Kreuzbein-Darmbein-Gelenke). Bleibt die Erkrankung unbehandelt, können die verknöchernden Umbauvorgänge zu einer völligen Versteifung der Wirbelsäule und des Beckens führen.

Bei der extremen Ausprägung der Erkrankung kommt es durch die Verknöcherung und Versteifung der Wirbelsäule zu einer stark vorgebeugten Haltung, bei der der Betroffene nur noch auf den Boden blicken kann. Dies ist allerdings durch gezielte Krankengymnastik und Bewegungstherapie vermeidbar. Neben der Wirbelsäule können auch Gliedmaßengelenke (zum Beispiel Hüft- und Kniegelenke) sowie innere Organe von den entzündlichen Veränderungen betroffen sein.

Häufigkeit

Schätzungsweise 0,1 bis 1,4 Prozent der erwachsenen Bevölkerung erkrankt an Morbus Bechterew. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Der Krankheitsbeginn liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr.

Welche Symptome bei Morbus Bechterew?

Die Symptome von Morbus Bechterew variieren. Sie können von leichten Verlaufsformen nur mit tief sitzenden Rückenschmerzen bis hin zur völligen Versteifung der Wirbelsäule und anderer Gelenke sowie Organbeteiligung reichen.

Häufig treten intervallartige Entzündungsschübe auf, die meist sehr schmerzhaft sind. Nach den jeweiligen Entzündungsschüben entsteht an den betroffenen Gelenken eine Bewegungseinschränkung.

Hauptsymptom Rückenschmerzen

Ein Entzündungsschub bei Morbus Bechterew beginnt oft mit Rückenschmerzen, häufig nachts. Diese tiefliegenden, entzündlichen Rückenschmerzen sind das Leitsymptom bei Morbus Bechterew. Durch Bewegung bessern sich die Symptome. Weitere Merkmale sind Morgensteifigkeit, die über 30 Minuten andauert, und Gesäßschmerzen.

Auch Rückenschmerzen am Iliosakralgelenk oder eine Sacroiliitis und Schmerzen an Sehnen und Muskelansätzen im Gesäßbereich sind typische Symptome. Als Hauptsymptom der Spondylitis ankylosans gilt die Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule.

Im Verlauf der Entzündungsschübe entstehen nach und nach Verknöcherungen in den Bereichen, die zuvor entzündlich befallen waren: Bandscheiben, kleine Wirbelgelenke, die Kanten der Wirbelkörper und die Iliosakralgelenke.

Morbus Bechterew verläuft meist aufsteigend, sodass im Lauf der Jahre die Wirbelsäule durch Kalkeinlagerungen verknöchert und schließlich bis zur Halswirbelsäule hinauf unbeweglich wird. Sind die Rippengelenke der Brustwirbel betroffen, kann dies zu Einschränkungen der Atmung führen. Oft kommt es zu einer Verkrümmung und Buckelbildung im Bereich der Brustwirbelsäule oder zur Überstreckung des Halses.

Entzündungen an Gelenken, Sehnen, Bändern

Gelenke wie Hüft-, Knie- oder Sprunggelenk können zusätzlich betroffen sein. Etwa 20 Prozent der Patienten weisen einen Befall kleiner Gelenke (Finger- und Zehengelenke) auf. Entzündungen von Sehnenansätzen (Enthesitis) oder Bändern kommen ebenfalls vor, sodass Schmerzen am Fersenbein, am Ansatz der Achillessehne, an den Knien oder beim Sitzen auftreten.

Entzündung der Augen und Organbeteiligung

Bei 25 bis 30 Prozent der Erkrankten tritt eine Entzündung der Uvea des Auges (Uveitis) auf. Die Uvea ist die mittlere Augenhaut und besteht aus der Ader-, der Regenbogenhaut sowie dem Ziliarkörper. Die Uveitis äußert sich durch Augenrötung, Schmerzen und Lichtempfindlichkeit. Die Symptome bessern sich in der Regel innerhalb von drei Monaten. Häufig ist auch das Hörvermögen beeinträchtigt.

Zudem können innere Organe wie Herz, Lunge und Nieren betroffen sein. Allerdings ist das eher selten.

Gelenkschmerzen durch Crohn und Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn gehören zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, sie können auch außerhalb des Darms zu Schmerzen und Beschwerden führen.

Im Überblick:

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• Gelenkschmerzen durch CED
• Formen und Lokalisation
• Diagnose
• Behandlung & Verlauf

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Typische und untypische Beschwerden

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind vor allem durch Magen-Darm-Beschwerden wie Bauchschmerzen und Durchfall gekennzeichnet. Bei bis zu 20 Prozent der Patient*innen mit CED wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn kommen jedoch extraintestinale Symptome hinzu, wie Fachleute die Beschwerden außerhalb des Darms bezeichnen. Oftmals wird die Mitbeteiligung anderer Organe allerdings übersehen, nicht zuletzt, weil Beschwerden wie Muskel- und Gelenkschmerzen nicht direkt mit Darmerkrankungen assoziiert werden. Menschen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sollten sich deshalb nicht scheuen, auch Beschwerden wie Veränderungen der Haut, Augen und Gelenke dem*der behandelnden Arzt*Ärztin mitzuteilen.

Gelenkschmerzen durch chronisch entzündlich Darmerkrankungen

Schmerzen und Entzündungen an den Gelenken sind die häufigsten extraintestinalen Symptome bei CED. Sie treten bei fast der Hälfte aller Morbus-Crohn-Patient*innen auf. Dafür wird eine Störung des Immunsystems verantwortlich gemacht. Bei entzündlichen Erkrankungen bildet der Körper sogenannte Antikörper, die Entzündungserreger abfangen und zusammen mit ihnen Molekülkomplexe bilden. Diese wandern über die Blutbahn durch den Körper. Wo sie sich ablagern, können sie Schäden verursachen, zum Beispiel an den gut durchbluteten Gelenkinnenhäuten.

Dann kommt es zu schmerzhaften Gelenkentzündungen, die medizinisch als Arthritis bezeichnet werden. Bei der Therapie der Arthritis muss die bestehende CED mit berücksichtigt werden, da manche Medikamente die Grunderkrankung verschlimmern würden.

Formen und Lokalisation: Axiale und periphere Arthritis

Medizinisch wird zwischen Gelenkschmerzen mit Rötung und Überwärmung (Arthritiden) sowie Gelenkschmerzen ohne Rötung (Arthralgien) unterschieden.

Die Gelenkschmerzen und -entzündungen in Zusammenhang mit einer CED können sowohl am Achsenskelett vorkommen, das die Knochen von Kopf, Hals und Rumpf umfasst, als auch an den peripheren Gelenken, etwa an Armen und Beinen.

In ersterem Fall handelt es sich um eine axiale Arthritis, die vor allem die Wirbelsäulengelenke sowie die Gelenke zwischen Kreuz- und Dammbein betrifft. Formen einer axialen Arthritis sind beispielsweise Morbus Bechterew oder Sacroiliitis, eine entzündliche Veränderung der unteren Wirbelsäule.

Bei der peripheren Arthritis werden zwei Unterformen unterschieden, die unterschiedliche Gelenke betreffen.

• Typ 1 ist eine akute Form, die an den großen Gelenken wie Knie-, Hüft-, Schulter- oder Ellenbogengelenke auftritt und meist nach weniger als zehn Wochen wieder verschwindet, ohne bleibende Schäden zu hinterlassen. Sie tritt in der Regel gemeinsam mit einem Schub der CED auf.

• Typ 2 dagegen betrifft die kleinen Gelenke, die Symptome können über Monate bis Jahre hinweg anhalten und schubunabhängig von der Aktivität der Darmerkrankung auftreten.

Diagnose von Gelenkschmerzen bei CED

Wenn CED-Patient*innen Gelenkbeschwerden bekommen, muss ärztlicherseits festgestellt werden, ob es sich um reine Gelenkschmerzen handelt oder ob entzündliche Veränderungen der Gelenke vorliegen. Dazu empfiehlt die Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) in ihren Leitlinien neben Anamnese und Untersuchung bei Beschwerden am Achsenskelett eine Magnetresonanztomografie (MRT). Sie kann Entzündungen sichtbar machen.

Behandlung und Verlauf: Akute Gelenkschmerzen bessern sich mit den Darmsymptomen

Die Therapie der Arthritis richtet sich nach dem Typ der Erkrankung. Bei chronischen, schubunabhänigen Gelenkschmerzen wie den axialen Arthritisformen Morbus Bechterew und Sakroiliitis wird eine intensive Physiotherapie empfohlen.

Oft ist eine medikamentöse Langzeittherapie notwendig. Auch eine gezielte Schmerzbehandlung kann erforderlich sein. Chronische Gelenkbeschwerden im Rahmen einer CED sollten nicht mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden, da eine Verschlimmerung zu befürchten ist. In schwerwiegenden Fällen werden Wirkstoffe wie Sulfasalazin und Methotrexat eingesetzt.

Bei schubassoziierten Gelenkbeschwerden wie der Typ-1-Arthritis bessert die Behandlung der Darmerkrankung etwa mit Azathioprin gleichzeitig die Gelenkschmerzen. Daneben hilft bei akuten Schmerzen die Ruhigstellung und Entlastung der betroffenen Gelenke.

Zudem können die Schmerzen akut behandelt werden. Geeignet sind hier Wirkstoffe, die sowohl auf den Darm als auch auf die Gelenke antientzündlich wirken. Auch hier sind NSAR wie Ibuprofen und Aspirin keine geeigneten Therapeutika.

Um eine Verschlimmerung der Beschwerden und weitere Schübe der zugerundeliegenden CED zu vermeiden, sollte eine medikamentöse Schmerztherapie bei chronischen und akuten sowie schubabhängigen und -unabhängigen Gelenkschmerzen stets ärztlich abgesprochen sein.

Ursachen von Morbus Bechterew

Die genauen Ursachen für Morbus Bechterew sind bis heute nicht bekannt. Der Krankheit liegt wie bei vielen rheumatischen Krankheitsbildern eine Fehlsteuerung des Immunsystems zugrunde, die zur Folge hat, dass sich die Immunabwehr gegen körpereigene Zellen und Gewebe richtet und auf diese Weise die Entzündungsreaktionen ausgelöst werden. Die Spondylitis ankylosans zählt somit zu den Autoimmunerkrankungen.

Erbliche Veranlagung

Experten gehen davon aus, dass eine erbliche Veranlagung die Grundlage für die Entstehung von Morbus Bechterew bildet. Die Krankheit tritt in manchen Familien gehäuft auf. Ist ein Elternteil an Morbus Bechterew erkrankt, wird das Erkrankungsrisiko des Kindes auf vier bis 15 Prozent geschätzt.

Anfang der 1970er Jahre entdeckten Forscher, dass sich bei mehr als 90 Prozent der Bechterew-Patienten anhand einer Blutprobe das Erbmerkmal HLA-B27 nachweisen lässt ("HLA-B27-positiv"). HLA ist die Abkürzung für Humanes Leukozytenantigen. HLA-B27 scheint unter bestimmten Bedingungen Teile des Immunsystems (zum Beispiel T-Zellen) anzuregen, gegen körpereigene Zellen vorzugehen.

Wissenschaftler vermuten, dass noch weitere genetische Merkmale bei der Krankheitsentwicklung eine Rolle spielen. Zusammen mit dem HLA-B27 sollen diese etwa 70 Prozent aller Erkrankungen an Morbus Bechterew erklären.

Diagnose bei Verdacht auf Morbus Bechterew

Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und der sicheren Diagnose Morbus Bechterew vergeht nicht selten ein Zeitraum von fünf bis zehn Jahren. Das liegt daran, dass die Beschwerden im Frühstadium oft uncharakteristisch sind und die Erkennung einer Entzündung des Kreuzbein-Darmbein-Gelenks im Röntgenbild erst nach längerem Verlauf möglich wird.

Die typischen Symptome führen zusammen mit dem röntgenologischen Nachweis der Gelenkentzündung zur Diagnose.

Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Erste Hinweise auf Morbus Bechterew geben folgende Beschwerden:

• entzündlicher Rückenschmerz (60 bis 80 Prozent der Erkrankten) über mindestens drei Monate
• Gelenkentzündungen (Arthritiden) der Gliedmaßen
• Brust- oder Fersenschmerzen sowie
• Augenentzündungen

Bildgebende Verfahren: Röntgen, MRT

Radiologische Untersuchungsmethoden wie eine Röntgenuntersuchung der Kreuz-Darmbein-Gelenke oder der Wirbelsäule zeigen knöcherne Veränderungen an. Kann eine Entzündung der Kreuzbein-Darmbein-Gelenke (Sakroiliitis) nachgewiesen werden, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass Morbus Bechterew vorliegt.

In der Anfangsphase der Erkrankung ist der Nachweis der knöchernen Veränderungen im konventionellen Röntgenbild allerdings oft noch nicht möglich. Ist das Röntgenbild trotz anhaltender Beschwerden unauffällig, kann der Nachweis anhand einer Magnetresonanztomographie (MRT) gelingen. Denn dieses Verfahren erfasst Veränderungen in den Kreuzbein-Darmbein-Gelenken in der Regel frühzeitiger als das Röntgen.

Blutuntersuchungen

Der Nachweis von HLA-B27, einem genetischer Marker, unterstützt den Verdacht auf Morbus Bechterew, für eine sichere Diagnose reicht er jedoch nicht. Zwar tragen 90 bis 95 Prozent der Bechterew-Patienten dieses Merkmal. Gleichzeitig kann aber auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen wie beispielsweise der Psoriasis-Arthritis und der reaktiven Arthritis ein HLA-B27-Nachweis vorliegen. Darüber hinaus lässt sich auch bei sechs bis acht Prozent aller Gesunden das HLA-B27 positiv nachweisen.

Verlauf: Krankheitsstadien bei Morbus Bechterew

Morbus Bechterew verläuft chronisch und führt in der Regel zu einer Versteifung der Wirbelsäule. Der Verlauf der Erkrankung ist sehr unterschiedlich. Es gibt leichte Verläufe mit langen beschwerdearmen Phasen ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigungen. Bei 80 Prozent der Menschen mit Spondylitis ankylosans bleibt die Arbeitsfähigkeit über Jahrzehnte hinweg erhalten.

Auch nach langem Verlauf kann die Krankheit zum Stillstand kommen. Nur bei sehr wenigen Patienten kommt es trotz optimaler Behandlung zu einer kompletten Versteifung der Wirbelsäule bereits nach zehn Jahren.

Der Krankheitsverlauf von Morbus Bechterew lässt sich in vier Phasen unterteilen:

1. Verdachtsstadium von Morbus Bechterew: In diesem Stadium herrschen Beschwerden wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und erhöhte Temperaturen vor. Wesentlichstes Symptom ist der tief sitzende Kreuzschmerz.

2. Stadium mit radiologischem Nachweis der Sakroiliitis: In diesem Stadium ist die Entzündung mit bildgebenden Verfahren wie Röntgenaufnahmen und MRT nachweisbar. Zusätzlich zu den Kreuzschmerzen können Schmerzen in höher gelegenen Wirbelsäulenabschnitten auftreten, zum Beispiel im Bereich der Brustwirbelsäule.

3. Versteifendes Wirbelsäulenstadium: Neben den bereits bestehenden Beschwerden kommt es zu Bewegungseinschränkungen vor allem an der Wirbelsäule. Beginnend am Kreuzbein greift die Entzündung aufsteigend auf die Lendenwirbelsäule, die Brustwirbelsäule und die Halswirbelsäule über.

4. Spätstadium: Die Wirbelsäule ist versteift. Schmerzen, hervorgerufen durch die Entzündung an der Wirbelsäule, treten eher zurück. Muskelschmerzen, bedingt durch Gelenkverformungen in der Hüft- oder Brustregion, können für den Betroffenen immer belastender werden. Die Rückenmuskulatur bildet sich zurück. Brüche der Wirbelkörper sind möglich  ‒ Ursache ist eine oft schon im Verdachtsstadium einsetzende Osteoporose.

Das Fortschreiten der Erkrankung, die Schmerzintensität und das Ausmaß der körperlichen Einschränkungen lassen sich durch eine gezielte Therapie deutlich beeinflussen.

Therapie: Wie wird Morbus Bechterew behandelt?

Morbus Bechterew kann momentan nicht geheilt werden. Deshalb zielt eine optimale Behandlung darauf ab, Schmerzen zu lindern, die Entzündung zu hemmen, die Bewegungsfähigkeit sowie die Arbeitsfähigkeit zu erhalten und die Lebensqualität des Betroffenen zu sichern.  

Bei der Therapie von Morbus Bechterew wird zwischen der Therapie während der Entzündungsphase und der Therapie in der sogenannten schubfreien Zeit unterschieden. Die ärztliche Therapie sieht in einer akuten Phase meist eine Behandlung mit entzündungshemmenden Mitteln und Schmerzmitteln vor. Zwischen den Schüben ist die physikalische Therapie äußerst wichtig, um den verschiedenen Bewegungseinschränkungen entgegenzuwirken.

Medikamente bei Morbus Bechterew

Zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung werden wie bei anderen rheumatischen Erkrankungen bevorzugt verabreicht.

Neben NSAR können bei schwerem Krankheitsverlauf auch sogenannte Biologika eingesetzt werden, die allerdings vor allem bei der rheumatoiden Arthritis und bei Psoriasis Anwendung finden. Sie bewirken eine ursächliche Behandlung der Erkrankung, indem sie direkt im Immunsystem ansetzen und entzündungsfördernde Botenstoffe blockieren.

Kortisonhaltige Medikamente (Glukokortikoide) werden bei Morbus Bechterew nicht empfohlen, da ihre Wirksamkeit bei dieser Erkrankung nicht ausreichend belegt ist.

Physiotherapie

Neben der Gabe von Medikamenten  ist eine möglichst konsequente physiotherapeutische Behandlung wichtig, mit Wassergymnastik, Ergo- und Sport- sowie physikalischer Therapie (zum Beispiel Wärme, Kälte, Ultraschall). Maßnahmen wie Patientenschulungen und Psychotherapie unterstützen den Behandlungserfolg.

Operation bei Morbus Bechterew

Für schwerere Erkrankungsformen, die auf dieses Behandlungskonzept nicht ansprechen, stehen auch operative Maßnahmen zur Verfügung. Bei dem Eingriff wird der Rücken wieder aufgerichtet und die Wirbelsäule in ihre natürliche Doppel-S-Form gebracht.

Leben mit Morbus Bechterew

Morbus Bechterew ist eine chronische Krankheit, sie kann nicht geheilt werden. Eine gesunde Lebensweise kann jedoch den Verlauf der Erkrankung positiv beeinflussen.

Bewegung

Für Patienten mit Morbus Bechterew ist regelmäßige körperliche Bewegung wichtig. Sport hilft, beweglich zu bleiben, Übergewicht abzubauen, kräftigt Muskeln und Kreislauf und verbessert auch die Atemfunktion. Denn diese kann durch die Versteifung der Wirbelkörper im Brustbereich eingeschränkt sein. Die in der Krankengymnastik gelernten Übungen sollten deshalb regelmäßig auch zu Hause trainiert werden. Welche Sportarten darüber hinaus geeignet sind, hängt davon ab, wie weit die Erkrankung bereits fortgeschritten ist.

, die Gelenke und Wirbelsäule nicht stark belasten, wie zum Beispiel Schwimmen, Radfahren oder Wandern.

Richtige Ernährung

Zwar gibt es keine echte Rheuma-Diät, doch die Ernährung spielt bei vielen rheumatischen Erkrankungen eine wichtige Rolle. Krankheitsschübe und Beschwerden bei Morbus Bechterew lassen sich durch eine geeignete Ernährung lindern.

Besonders tierische Fette sind entzündungsfördernd. Fettes Fleisch und Wurst, Schmalz und Eigelb sollten deshalb nur sehr selten auf dem Speiseplan stehen. Der Verzehr von Kaltwasserfischen wie Hering, Lachs oder Forelle sowie von Milchprodukten wirkt sich dagegen günstig auf den Krankheitsverlauf aus. Obst und Gemüse enthalten Vitamine und Spurenelemente mit antioxidativer Wirkung. Diese können Sauerstoffradikale abfangen, welche an entzündlichen Prozessen im Körper beteiligt sind. Durch eine vegetarische Ernährungsweise kann nach etwa drei Monaten eine Verbesserung der Beschwerden erzielt werden.

Auf das Rauchen sollten Menschen mit Morbus Bechterew möglichst verzichten. Nikotinkonsum hemmt die Wirkung der Medikamente, rauchende Patienten benötigen oft höhere Dosen oder müssen gar auf andere umsteigen.  Auch alkoholische Getränke sollten zurückhaltend konsumiert werden, denn diese vertragen sich oft nicht mit den eingenommenen Medikamenten.