Gallengangs-/Gallenblasenkrebs: Symptome, Prognose, Therapie

Auch in den Gallengängen, die innerhalb der Leber liegen, können sich Tumoren bilden, diese werden jedoch zu den bösartigen Geschwülsten der Leber gezählt. In über 90 Prozent der Fälle gehen die bösartigen Geschwülste von den Drüsenzellen der Schleimhaut der Gallenblase oder der Gallenwege aus. Solche Geschwülste heißen Adenokarzinome.

Gallenblasenkrebs und Krebserkrankungen der Gallengänge sind selten. Es erkranken vor allem ältere Menschen jenseits des 70. Lebensjahres. Vom Gallenblasenkarzinom sind Frauen häufiger betroffen als Männer, beim Gallengangskarzinom verhält es sich umgekehrt.

Wie bei jeder Krebserkrankung tritt beim Gallenwegskrebs eine krankhafte Veränderung im Bereich einer Zellgruppe auf; diese Zellen bilden durch unkontrollierte, vermehrte Zellteilung eine Geschwulst (Tumor). Die Zellen dieser Geschwulst haben die Tendenz, in angrenzende Organe, vor allem die Leber, hineinzuwachsen. Diese Eigenschaft ist bei Krebserkrankungen der Gallenwege besonders ausgeprägt, man bezeichnet dies als bösartig. Einzelne dieser Tumorzellen werden mit dem Blut- oder Lymphstrom fortgetragen. Sie führen zu Krebsabsiedlungen in nahen Lymphknoten oder bilden Tochtergeschwülste (Metastasen) in der Leber oder in anderen Organen des Körpers.

So werden Karzinome an Gallenblase/Gallengängen klassifiziert

Zur genauen Beschreibung einer Gallenwegskrebserkrankung sind verschiedene Angaben erforderlich:

• die Eindringtiefe der Krebsgeschwulst in die Wand der Gallenwege und in benachbarte Organe, vor allem die Leber
• das Vorhandensein von Krebszellen in benachbarten Lymphknoten
• das Vorliegen von Tochtergeschwülsten in anderen Organen oder entfernter gelegenen Lymphknoten

Krebs der Gallenwege: Einteilung in Stadien

Je nach Ausprägung dieser Kriterien wird die Krebserkrankung der Gallenblase in vier Stadien eingeteilt:

Stadium I: Die Geschwulst ist bis zur Muskelschicht der Gallenblasenwand vorgedrungen.

Stadium II: Die Geschwulst hat die Muskelschicht durchdrungen, hat die Organgrenzen der Gallenblase jedoch noch nicht überschritten.

Stadium III: Die Geschwulst ist über die äußere Bauchfellbedeckung der Gallenblase hinausgewachsen und/oder hat ein Nachbarorgan befallen und ist in diesem Organ bis zu einer Größe von zwei Zentimetern herangewachsen, benachbarte Lymphknotengruppen sind vom Tumor befallen.

Stadium IVa: Die Geschwulst ist in die Leber und/oder zwei oder mehr Nachbarorgane gewachsen und dort größer als zwei Zentimeter. Es sind benachbarte Lymphknotenstationen befallen.

Stadium IVb: Der Tumor kann eine beliebige Ausdehnung haben, es liegen Fernmetastasen, also Tochtergeschwülste in entfernten Lymphknotengruppen oder in entfernten Organen wie Lunge oder Knochen, vor.

Klatskin-Tumoren

Etwa ein Drittel der bösartigen Geschwülste der Gallenwege sitzt am Zusammenfluss der beiden Hauptgallengänge, die aus der Leber kommen. Tumoren an dieser Stelle heißen Klatskin-Tumoren. Sie können entweder einen der beiden Gänge oder die Gabelung komplett verschließen.

Symptome von Gallenwegs- und Gallenblasenkrebs

Die Art der Krankheitszeichen und der Zeitpunkt ihrer Wahrnehmung durch den Patienten hängen davon ab, in welchem Bereich der Gallenwege sich eine Krebsgeschwulst gebildet hat. Zeichen eines Gallensteinleidens bestehen oft bereits Jahre vor Feststellung des Gallenwegskrebs und Gallenblasenkrebs (Adenokarzinome und Gallenblasenkarzinom).

Die Symptome hängen davon ab, wo genau sich Gallenwegskrebs oder Gallenblasenkrebs (Adenokarzinome und Gallenblasenkarzinom) gebildet hat. Bei einer Geschwulst, die sich in einem Gallengang bildet, ist das deutlichste und oft bereits früh auftretende Krankheitszeichen die Gelbfärbung der Haut und der Lederhaut (des weißen Anteils) des Augapfels. 90 Prozent der Patienten mit Gallenwegskrebs weisen diese Zeichen des sogenannten Verschluss-Ikterus auf (Ikterus = Gelbsucht).

Das Zeichen ist jedoch keineswegs spezifisch für diese Erkrankung, sondern kommt sehr häufig auch bei vielen anderen harmloseren Erkrankungen vor. Die Gelbsucht kommt dadurch zustande, dass der Abfluss der Gallenflüssigkeit von der Leber in den Dünndarm durch die Geschwulst behindert wird. Die Galle staut sich in der Leber und führt zu einem Anstieg des Gallenfarbstoffs Bilirubin im Blut, welches die Gelbfärbung verursacht. Sie kann von einem heftigen Juckreiz begleitet sein.

Wächst die Geschwulst in der Gallenblase, so kann sie dort über lange Zeit unbemerkt bleiben. Möglicherweise verursacht sie dort Oberbauchschmerzen mit und ohne Fieber oder phasenweise Übelkeit und Appetitlosigkeit. Dies sind Krankheitszeichen, wie sie auch von Gallensteinen verursacht werden und die Patienten mit bekanntem Gallensteinleiden deshalb nur allzu vertraut sind. Bösartige Geschwülste in der Gallenblase werden oft zufällig gefunden, wenn die Gallenblase wegen des Steinleidens entfernt werden soll.

Erst im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung verursacht ein Tumor der Gallenblase Krankheitszeichen wie Erbrechen, ungewollten Gewichtsverlust, Schmerzen im Oberbauch durch Absiedlungen von bösartigen Zellen in der Leber oder ebenfalls eine Gelbfärbung der Haut durch Verschluss der Gallenwege. 50 bis 80 Prozent der Patienten weisen zu diesem Zeitpunkt bereits Tochtergeschwülste (Metastasen) des Tumors auf.

Ursachen und Risikofaktoren von Tumoren der Gallenblase/Gallenwege

Wesentliche Risikofaktoren des Gallengangskrebs und Gallenblasenkrebs sind der dauerhafte Entzündungsreiz, den Gallensteine auf die Schleimhaut der Gallenblase ausüben können, außerdem die Colitis ulcerosa sowie angeborene Fehlbildungen der Gallenwege.

Risikofaktoren für Gallenblasenkrebs (Gallenblasenkarzinom)

• Eine chronische Entzündung der Gallenblasenwand (Cholezystitis), die durch ein Gallensteinleiden hervorgerufen wird: Das Risiko ist besonders hoch, wenn eine sogenannte Porzellangallenblase vorliegt. Diese entsteht durch Kalkeinlagerungen, die die Wand der Gallenblase schalenförmig auskleiden und ihre Ursache in langjährigen Reizzuständen durch Gallensteine und Entzündungen haben. Eine Porzellangallenblase ist, im Gegensatz zum sehr häufigen Gallensteinleiden, ein seltenes Krankheitsbild, in ihr finden sich jedoch in bis zu 60 Prozent aller Fälle bösartige Veränderungen.

• Chronischer Salmonellenbefall: Die sogenannten Salmonellen-Dauerausscheider haben ein erhöhtes Risiko, an einem Gallenblasenkarzinom zu erkranken. Diese scheiden noch Wochen nach der eigentlichen Erkrankung Salmonellen mit der Gallenflüssigkeit aus.

• Die APBD: Das bedeutet "Anomalous pancreaticobiliary ductal union" und beschreibt Fehlbildungen der Verbindung zwischen Hauptgallengang und dem Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse. Inzwischen konnte gezeigt werden, dass Menschen mit APBD vermehrt Gallenwegskrebs entwickeln. Es ist unklar, ob dafür ein Rückfluss von Bauchspeicheldrüsensekret in die Gallenwege ursächlich ist und inwieweit genetische Veränderungen von Bedeutung sind.

Risikofaktoren für Gallengangskrebs (Gallengangskarzinomen)

• Eine sklerosierende Cholangitis bei Colitis ulcerosa: Die Colitis ulcerosa ist eine entzündliche Erkrankung der Dickdarmwand, die vermutlich durch Immunprozesse verursacht wird. Eine sklerosierende Cholangitis ist eine Entzündung der Gallenwege (Cholangitis), die mit einer vermehrten Bindegewebsbildung einhergeht. Die vermehrte Bindegewebsbildung führt zur Verhärtung (Sklerose) der Gallenwege. Sie tritt gehäuft als Begleiterkrankung der Colitis ulcerosa auf. Patienten mit dieser Erkrankung haben ein 30-fach erhöhtes Risiko, an einem Gallenwegskrebs zu erkranken.

• Parasitäre Erkrankungen der Gallenwege: Infektionen mit Parasiten wie verschiedenen Leberegeln begünstigen die Entstehung von Gallengangskarzinomen.

• Choledochuszysten: Dies sind sackartige Erweiterungen der Gallenwege, wie sie unter anderem beim erblichen Caroli-Syndrom auftreten. Solche Veränderungen können ebenfalls zur Krebsentstehung beitragen.

Ernährungsgewohnheiten spielen keine eigenständige Rolle in der Entstehung der Geschwülste der Gallenwege. Sie sind allerdings insofern von Bedeutung, als eine hohe Aufnahme von Kohlehydraten und Übergewicht vermehrt zu Gallenblasensteinen führen und damit das Risiko für einen Gallenblasenkrebs erhöht wird.

Diagnose bei Gallenblasenkrebs und Gallenwegskarzinom

Bereits die schmerzlose Ultraschall-Untersuchung gibt Aufschluss über die mögliche Ursache von Beschwerden im Bereich der Gallenwege. Zur genauen Untersuchung wird sie durch verschiedene weitere Verfahren ergänzt.

Die Feststellung eines Gallenblasenkrebses wird in zehn bis 20 Prozent der Fälle als Zufallsbefund während oder nach einer Entfernung der Gallenblase bei Gallensteinleiden getroffen. Bei etwa 30 Prozent der Patienten steht die Diagnose aufgrund bildgebender Verfahren bei entsprechender Vorgeschichte schon vor der Operation fest.

Erhebung der Krankengeschichte und körperliche Untersuchung

Nachdem der Arzt mit dem Patienten über die Krankheitsgeschichte und Vorerkrankungen gesprochen hat, wird er bei Verdacht auf Gallenwegskrebs oder Gallenblasenkrebs (Adenokarzinome und Gallenblasenkarzinom) zunächst eine körperliche Untersuchung vornehmen. In fortgeschrittenen Krankheitsstadien kann möglicherweise eine vergrößerte Leber oder Gallenblase getastet werden. Leicht zu erkennen ist oft eine Gelbfärbung der gesamten Haut, die durch eine Abflussbehinderung der Gallenflüssigkeit in den Dünndarm verursacht wird. Am deutlichsten ist die Gelbfärbung der Lederhaut (der weißen Teile) des Augapfels festzustellen.

Die Ultraschall-Untersuchung

Die Ultraschall-Untersuchung, die einfach und schmerzlos durchzuführen ist, liefert oftmals bereits sehr aussagekräftige Ergebnisse zur Klärung von Beschwerden im Oberbauch und unklarer Gelbsucht. Mit ihr sind Gallensteine aber auch Geschwülste im Bereich der Leber und der Gallenwege gut darstellbar.

Die endoskopische Ultraschall-Untersuchung

Diese Untersuchung gewinnt zunehmend an Bedeutung. Ähnlich wie bei der Magen- und Dünndarmspiegelung wird ein Endoskop über die Speiseröhre in den Zwölffingerdarm eingeführt. An dessen Ende befindet sich jedoch ein Ultraschallkopf, mit dem die Region untersucht wird. Anders als bei der Endoskopie, die lediglich eine Betrachtung der Oberfläche der Schleimhaut erlaubt, kann mit der Ultraschall-Untersuchung die Tiefenausdehnung, also das Eindringen einer Geschwulst in das umgebende Gewebe, beurteilt werden.

Die ERCP

ERCP ist die Abkürzung für endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie. Zu ihrer Durchführung wird ein Endoskop, also ein Gerät zur Magen- und Dünndarmspiegelung, über die Speiseröhre bis zur gemeinsamen Einmündung von Gallenwegen (Cholangio-) und Bauchspeicheldrüsengang (Ductus pancreaticus) in den Zwölffingerdarm eingeführt. Über dieses Endoskop wird ein Kontrastmittel in diese Einmündung gespritzt, dieses stellt die beiden Gänge im Röntgenbild dar. Retrograd heißt in rückwärtige Richtung und meint, dass das Kontrastmittel entgegen der normalen Fließrichtung der Sekrete die beiden Ausführungsgänge anfüllt. Mit der ERCP lässt sich das Gangsystem in 95 Prozent aller Fälle darstellen, um zu klären, welche Ursachen ein Passagehindernis hier hat.

Computertomographie und Magnetresonanz-Tomographie

Diese beiden Verfahren liefern Schnittbilder von der untersuchten Region und können zusätzlich Aufschluss über das Vorhandensein von Geschwülsten und deren Ausbreitung geben.

PTCD

Die perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage wird dann durchgeführt, wenn mit der ERC kein aussagekräftiges Ergebnis erzielt werden kann. Hierbei wird die Leber durch die Haut der Bauchdecke (perkutan) mit einer Hohlnadel punktiert und unter Ultraschallkontrolle ein erweiterter Gallengang mit der Punktionskanüle aufgesucht. Über diese Kanüle werden die Gallengänge mit einem Kontrastmittel gefüllt, welches im Röntgenbild Engpässe oder Verschluss-Stellen anzeigt. Über einen Katheter, der in die Kanüle eingeführt wird, kann zusätzlich die gestaute Gallenflüssigkeit aus der Leber nach außen abgeleitet werden (Drainage). Bei manchen Patienten wird diese Drainage belassen und anschließend zur Beschwerdelinderung verwendet.

Laboruntersuchungen

Am wichtigsten ist die Analyse der Abbauprodukte der Gallenflüssigkeit im Blut. Dies sind Substanzen, zu denen auch das Bilirubin, der gelbe Gallenfarbstoff, gehört. Auch die Leberwerte, also Enzyme, die beim Zerfall von Leberzellen vermehrt im Blut auftauchen, werden gemessen. Auch die Werte der Blutgerinnungsfaktoren geben Aufschluss über die Funktion der Leber, da diese Substanzen, die wichtige Glieder in der Reaktionskette der Blutgerinnung bilden, zu einem großen Teil in der Leber hergestellt werden. Eine Abweichung dieser Werte von der Norm ist jedoch kein direkter Beweis für das Vorliegen eines Gallenwegskrebses, sondern nur ein indirektes Zeichen für eine Funktionsstörung der Leber, die auch zahlreiche andere Ursachen haben kann.

Ebenfalls gibt es keinen spezifischen Tumormarker für den Gallenwegskrebs. Tumormarker sind solche Substanzen, die von Krebszellen gebildet und in der Blutbahn nachgewiesen werden können. Die Tumormarker Ca 19-9 und CA 50 können zwar auf eine Gallenwegsgeschwulst hinweisen, erlauben aber keine Abgrenzung von anderen Krebsarten dieser Region und sind zur Feststellung der Erkrankung daher nicht nützlich.

Die diagnostische Laparoskopie

Die Laparoskopie ist eine Spiegelung der Bauchhöhle. Sie wird in Vollnarkose durchgeführt, benötigt jedoch nur wenige, kleine Schnitte, durch die verschiedene Sicht- und Untersuchungsinstrumente eingeführt werden. Auf einen Monitor wird dabei eine Innenansicht der Bauchorgane übertragen. Der Arzt gewinnt hierbei ein präzises Bild von der Ausbreitung einer Geschwulst und kann anhand dieses Bildes eine Entscheidung treffen, ob eine große Operation durchgeführt wird und wenn ja, wie diese zu planen ist. Möglicherweise wird hiermit aber auch festgestellt, dass eine Krebserkrankung bereits so weit fortgeschritten ist, dass eine große Bauchoperation für den Patienten keine Besserungsaussicht, sondern nur eine Belastung darstellt. In diesem Fall wird man sich für palliative Behandlungsmaßnahmen entscheiden, die das Leiden des Betroffenen weitestmöglich lindern sollen.

Therapie: Die Operation bei Gallengangs- und Gallenblasenkrebs

Wesentlicher Grundpfeiler der Behandlung und einzige Möglichkeit für eine Heilung bei Gallenwegskrebs oder Gallenblasenkrebs ist die operative Entfernung des Krebsgeschwulsts. Diese ist jedoch in der Regel nur in den Frühstadien komplett möglich und bietet nur dann eine Chance auf Langzeitüberleben.

Chirurgische Therapie

Krebserkrankungen der Gallenwege gehen fast immer von den Drüsenzellen der Schleimhaut aus. In dieser Schleimhaut liegen sehr oberflächliche Lymphgefäße, in die die Krebszellen bereits frühzeitig einbrechen. Über die Lymphbahnen werden die bösartigen Zellen fortgetragen und bilden dann Tochtergeschwülste (Metastasen) in Lymphknoten oder anderen Organen. Das Vorhandensein solcher Tochtergeschwülste erschwert die Operation oder führt dazu, dass sich auch nach Entfernung von Tumorzellen neue Geschwülste (Rezidive) bilden. 50 bis 80 Prozent aller Patienten mit Gallenwegskrebs weisen zum Zeitpunkt der Feststellung bereits solche Tochtergeschwülste auf. Auch neigt der Gallenblasenkrebs dazu, an mehreren Stellen gleichzeitig zu entstehen und sehr frühzeitig in direkt benachbarte Organe wie Leber oder Bauchspeicheldrüse einzuwachsen, was die Operationsbedingungen ebenfalls erschwert.

Operationen in diesem Gebiet sind schwierig auszuführen und sollten unbedingt erfahrenen Chirurgen in spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben. Dabei wird nicht nur der vom Tumor befallene Teil der Gallenwege entfernt, sondern es ist meist auch erforderlich, angrenzende Teile von Leber, Bauchspeicheldrüse, Zwölffingerdarm sowie die umgebenden Lymphknoten mit zu entnehmen. Unter Umständen müssen Blutgefäße oder galleableitende Gefäße neu gebildet oder durch ein Transplantat ersetzt werden. Dieses Vorgehen ist sicherlich nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand möglich. Todesfälle während der Operation von fünf bis 15 Prozent werden beschrieben.

Dennoch berichten insbesondere japanische Arbeitsgruppen, dass durch solch ausgedehnte Operationen in hohem Maße eine völlige Entfernung aller bösartigen Zellen erzwungen werden kann, die selbst in fortgeschrittenen Stadien der Krebserkrankung ein Langzeitüberleben ermöglichen.

Wird eine bösartige Geschwulst der Gallenblase zufällig dann festgestellt, wenn die Gallenblase wegen eines Steinleidens entfernt wurde, so müssen im Anschluss auch die Lymphknoten in der Umgebung des Gallengangs entfernt werden, um mögliche bereits vorhandene Absiedlungen von Krebszellen zu entfernen.

Chemotherapie

Grundsätzlich sind die Zellen des Gallenwegskrebses wenig empfindlich gegenüber chemotherapeutischen Medikamenten. Eine Möglichkeit der medikamentösen Behandlung bietet jedoch die lokale Chemotherapie. Unter lokaler Chemotherapie versteht man ein Vorgehen, bei dem die Medikamente nicht über die Venen oder den Verdauungstrakt im ganzen Körper wirken (und dort auch ihre Nebenwirkungen entfalten), sondern in hoher Konzentration direkt ins Gebiet der Krebsgeschwulst verabreicht werden. Im Fall der Gallenwegskrebsarten werden die Medikamente direkt in die Arterie gespritzt, die die Leber und Gallenblase versorgt. Dazu muss in einem operativen Eingriff oder über eine Blutgefäßpunktion in der Leiste zuvor ein Katheter in diese Arterie eingebracht werden.

In kleinen Studien mit bis zu 15 Patienten konnten mit verschiedenen Medikamenten, die auf diesem Weg verabreicht wurden, bereits gute Erfolge erzielt werden. In spezialisierten Zentren stellt dieses Verfahren daher für die Patienten eine mögliche Heilungsaussicht in der Behandlung nicht operierbarer Gallenwegskarzinome dar.

Behandlung mit dem Ziel der Beschwerdelinderung (palliative Maßnahmen)

Erscheint eine Heilung der Erkrankung unmöglich, weil Gallenwegskrebs oder Gallenblasenkrebs (Adenokarzinome und Gallenblasenkarzinom) bereits zu weit fortgeschritten ist, so kann durch verschiedene Maßnahmen das Leiden der Patienten dennoch deutlich gelindert und die Lebensqualität erhöht werden. Solche Maßnahmen werden als palliativ bezeichnet. Operativ wird dabei das Ziel verfolgt, den blockierten Galleabfluss aus der Leber durch Anlage von Umleitungen in den Dünndarm oder Ableitungen nach außen zu umgehen. Viele dieser Eingriffe sind mittlerweile endoskopisch durchführbar und ersparen dem Patienten eine große Bauchoperation. Hier hat sich besonders die Einlage sogenannter Stents bewährt. Ein Stent ist eine Gefäßprothese aus Kunststoff, eventuell mit einem stabilisierenden Metallgitter. Dieses wird über ein Endoskop, welches über die Speiseröhre in den Dünndarm eingeführt wird, in die verengten Abflusswege eingelegt. Der Stent kann auch durch die Haut der Bauchdecke, unter Kontrolle durch Ultraschall- oder Computertomographie in die Gallenwege eingelegt werden.

Auch eine Chemotherapie und Bestrahlungen können mit palliativem Ziel eingesetzt werden. Die Dosen werden dabei so gewählt, dass ihre Nebenwirkungen für den Patienten gut erträglich sind und die Überlebenszeiten bei guter Lebensqualität deutlich verlängert werden.

Kann man Karzinomen an Galle und Gallenwegen vorbeugen?

Maßnahmen, die gezielt der Entstehung von Gallenwegskrebs vorbeugen, können derzeit nicht empfohlen werden. Krebserkrankungen der Gallenblase entstehen jedoch häufig auf dem Boden eines langjährigen Gallensteinleidens, dieser Erkrankung kann durch eine ausgewogene Ernährung, die ein Übergewicht vermeidet, vorgebeugt werden.

Für das Vorbeugen von Gallenwegskrebs können keine vorbeugenden Maßnahmen empfohlen werden. Auch gibt es hierfür keine Vorsorge- oder Früherkennungsuntersuchung. Man muss sich jedoch klarmachen, dass eine Geschwulstbildung in der Gallenblase oft auf dem Boden einer chronischen (langanhaltenden) Entzündung (Cholezystitis) entsteht, die durch Gallensteine verursacht wird. Gallensteine kommen sehr häufig vor, bei 50 Prozent aller Frauen und 35 Prozent aller Männer können sie nachgewiesen werden. Das Gallenblasenkarzinom selbst ist jedoch nur sehr selten, so dass allein das Feststellen von Gallensteinen deshalb noch kein ärztliches Eingreifen erfordert. Über die Hälfte aller Menschen mit Gallensteinen verspüren keine Krankheitszeichen, die Steine werden bei ihnen nur zufällig bei einer Ultraschall-Untersuchung aus anderen Gründen gefunden. Wenn sie jedoch Beschwerden verursachen, vor allem Entzündungszeichen der Gallenblase oder Verschlusszeichen der Gallenwege, so sollten die Steine oder auch die gesamte Gallenblase entfernt werden.

Gallensteine bestehen in 90 Prozent der Fälle aus Cholesterin; Risikofaktoren für ihre Entstehung sind Übergewicht, eine sehr kohlenhydratreiche Ernährung, Zuckerkrankheit, sowie die Einnahme der Antibabypille oder bestimmter Medikamente, die die Blutfette senken (Clofibrat). Gallensteine treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Durch das Vermeiden von Übergewicht und durch ausgewogene Ernährung kann man der Entstehung von Gallensteinen bereits vorbeugen.