Suizidrisiko steigt stark

Posttraumatische Belastungsstörung: Symptome und Therapie

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine schwere und oft chronisch verlaufende Störung, die nach extrem belastenden Ereignissen auftreten kann. Betroffenen durchleben die traumatische Situation immer wieder und das Suizidrisiko steigt.

Posttraumatische Belastungsstörung
Nach Situationen tiefer Verzweiflung kann es zur PTBS kommen. Frauen sind häufiger betroffen.
© unsplash.com/Eric Ward

Schwere Unfälle, Naturkatastrophen, Folter, sexueller Missbrauch, Kriege oder lebensbedrohliche Erkrankungen können eine posttraumatische Belastungsstörung auslösen. Bekannt ist beispielsweise eine Häufung der posttraumatischen Belastungsstörung nach dem Vietnam-Krieg, nach dem Terroranschlag am 11. September 2001 in New York oder nach dem Tsunami 2004 im Indischen Ozean.

Die Betroffenen durchleben die Situation immer wieder mit extrem belastenden Wahrnehmungen, Gedanken, Vorstellungen, Albträumen und den entsprechenden Gefühlszuständen. Sie leiden an einem erhöhten Erregungsniveau, Schlafproblemen, Konzentrationsschwierigkeiten, Traurigkeit und erhöhter Reizbarkeit.

Nach der aktuellen internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10), dem wichtigsten, weltweit anerkannten Diagnoseklassifikationssystem der Medizin, sind Traumata definiert als "kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen".

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Schweres Trauma ist Ursache der PTBS

Die Ursache einer posttraumatischen Belastungsstörung ist immer ein schweres Trauma, ausgelöst etwa durch Missbrauch, Krieg, Entführung, seltener Unfälle, ernste Erkrankungen oder Naturkatastrophen.

In Deutschland sind schätzungsweise rund zwei Prozent der Bevölkerung von einer PTBS betroffen. Allerdings liegen die Zahlen bei Bevölkerungsgruppen, die noch den Zweiten Weltkrieg miterlebten, insbesondere für Überlebende des Holocausts, wesentlich höher. Studien zufolge entwickelten nahezu alle Gefangenen, die ein oder mehrere Konzentrationslager überlebten, eine PTBS. Nach direkt erlebten Kriegsereignissen mit persönlicher Gefährdung entwickelt hingegen etwa jeder Zweite (50 bis 65 Prozent) eine PTBS. Besonders hoch ist das Risiko zudem nach einer Vergewaltigung oder sexuellem Missbrauch (50 bis 55 Prozent).

Da Folter nicht selten mit sexuellem Missbrauch einhergeht, erklärt dies auch das ähnlich hohe Risiko für eine PTBS bei Folteropfern. Nach schweren Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Krebs leiden etwa 15 Prozent an einer PTBS, drei bis elf Prozent nach Verkehrsunfällen und rund fünf Prozent nach Natur- und Feuerkatastrophen. Frauen, Kinder und Jugendliche scheinen dabei ein größeres Risiko für eine PTBS zu haben als Männer. Die Ursache hierfür ist noch unklar.

Kommen mehrere Faktoren zusammen, steigt das Risiko, dass ein Mensch an einer PTBS erkrankt. Das Risiko hängt nach heutigem Kenntnisstand sowohl von der Schwere des Traumas sowie von der jeweiligen Persönlichkeitsstruktur ab. Wie der Einzelne gelernt hat, mit Problemen und Bedrohungen umzugehen, spielt ebenso eine Rolle.

Risikofaktoren für eine PTBS:

  • Schwere des Traumas
  • (Vor-)Traumatisierung in der Kindheit
  • jüngeres Alter
  • weibliches Geschlecht
  • Persönlichkeitsmerkmale wie Neurotizismus und Extraversion

Ausschlaggebend ist zudem, wie die Betroffenen nach dem Trauma mit der Situation umgehen. So kommt es in der Regel bei einem traumatischen Ereignis zu einer Verknüpfung von traumatischen Erlebnissen mit bestimmten Umgebungsmerkmalen und Sinneswahrnehmungen. Werden anschließend der entsprechende Ort oder ähnliche Reize und Situationen gemieden, kann dies zwar kurzfristig angstreduzierend wirken, aber auf Dauer keine Lösung sein.

Neuere Modelle zur Erklärung der Entstehung der PTBS beschreiben fortbestehende Angstsymptome sowie starke Emotionen wie Ärger, Scham oder Trauer, die im Mittelpunkt des Krankheitsgeschehens stehen. Die Art und Weise, wie die Betroffenen das traumatische Erlebnis verarbeiten, kann dabei zu einem Teufelskreis führen, aus dem sie aus ohne Hilfe oft nicht herausfinden. Viele geben sich, obwohl sie zum Beispiel Opfer einer Gewalttat wurden, selbst die Schuld an der erlebten Situation, fühlen sich missverstanden und verlieren das Vertrauen in sich selbst und andere.

Auch die Vorgänge auf körperlicher Ebene sind mittlerweile gut untersucht. Nach einem belastenden Ereignis produziert der Körper Stresshormone wie Adrenalin. Dadurch werden verschiedene Gehirnbereiche aktiviert, wie Amygdala (Mandelkern), Hippokampus und Hypothalamus. Diese Zentren veranlassen beispielsweise, dass der Körper zur Stressbewältigung auch körpereigene Opiate (Endorphine) ausschüttet. Außerdem wird im Hypothalamus das zentrale Stressgen CRH (Cortisol Releasing Hormone) aktiviert und in der Folge Cortisol freigesetzt, das kognitive Prozesse bis hin zum Blackout beeinträchtigen kann und so möglicherweise eine Schutzfunktion darstellt. Zusätzlich werden Botenstoffe wie Glutamat ausgeschüttet und weitere Notfallgene und Alarmzentren im Körper aktiviert. Der ganze Körper gerät in den Alarmzustand.

Schließlich werden die Erlebnisse in Nervenzell-Netzwerken gespeichert (eingebrannt). Diese Abbilder werden bewertet und mit früheren Erfahrungen verglichen. Kommt es als Traumafolge zum erneuten Durchleben der Situation, wird das zentrale Stressgen CRH auf Dauer aktiviert und die normalen Regelkreise der Stressachse brechen zusammen. Es kommt zu einer Fehlregulation verschiedener neurobiologischer Systeme.

Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung

Charakteristisch für die Betroffenen einer posttraumatischen Belastungsstörung ist das ungewollte Sich-wieder-Erinnern in Form von Bildern, Geräuschen, lebhaften Eindrücken, das sowohl im wachen Bewusstseinszustand als auch im Schlaf geschieht und bis zu einem subjektiv unerträglich erlebten Überflutungszustand führt.

Menschen mit einer PTBS empfinden dies als ausgesprochen belastend und fühlen sich wie betäubt und abgestumpft. Sie reagieren häufig gereizt und haben plötzliche Wutausbrüche. Betroffene Kinder können unter Umständen wieder einnässen oder einkoten, nachdem sie vor dem Trauma bereits trocken waren. Viele Menschen mit PTBS fühlen sich auch anhaltend bedroht ("Ich bin nirgends sicher"), oder geben sich selbst die Schuld dafür ("Ich bin schuld daran, dass das passiert ist").

Die Symptome, die laut Diagnoseschlüssel ICD-10 auf eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) hinweisen, sind:

  • sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma (Bilder, Albträume, Flashbacks)

  • Übererregungssymptome (Schlafstörungen, erhöhte Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Wutausbrüche, Konzentrationsstörungen)

  • Vermeidung der Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammenhang stehen (dieses Vermeiden bestand nicht vor dem belastenden Ereignis).

  • im Rahmen von Verdrängungs- oder Vermeidungsprozessen kann es zu einer Teilamnesie kommen, die Betroffenen erinnern sich nur teilweise an das Erlebte

  • emotionale Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interessenverlust, innere Teilnahmslosigkeit)

  • im Kindesalter teilweise veränderte Symptomausprägungen (etwa wiederholtes Durchspielen des traumatischen Erlebens, zum Teil aggressive Verhaltensmuster)

Oft treten diese Symptome nur vorübergehend auf. Abhängig von der persönlichen Vorgeschichte sowie der Art und dem Ausmaß der Traumatisierung bleiben die Symptome bei einigen Betroffenen jedoch länger als einem Monat bestehen und es entwickelt sich eine chronische PTBS.

Die posttraumatische Belastungsstörung ist meist mit weiteren Erkrankungen verknüpft. Die häufigsten Begleiterkrankungen  und -symptome sind:

Das Suizidrisiko von Personen mit PTBS ist 15-mal höher als bei nichttraumatisierten Personen. Die Symptome beeinflussen auch das soziale Leben der Betroffenen. Folgen einer PTBS können Familien- und Partnerschaftsprobleme sowie Arbeitsprobleme sein.

Hält die posttraumatische Belastungsstörung langfristig an, kann das zum Untergang von Nervenzellen und einer Abnahme des Gehirnvolumens kommen. Bei einer erfolgreichen Behandlung sind diese Prozesse jedoch reversibel.

Folgen der posttraumatischen Belastungsstörung

Aber auch langfristige Folgen können bei PTBS auftreten. So scheinen Traumata ebenfalls die Aktivität einzelner Gene zu verändern, das heißt, sie führen zu sogenannten epigenetischen Veränderungen. Dabei kommt es zu einem Anbau von sogenannten Methylgruppen an bestimmte Stellen innerhalb der Erbsubstanz (DNA-Methylierung) und anderen Modifizierungen, die dauerhaft die Aktivität und Funktionsfähigkeit von Genen beeinflussen, was wiederum Einfluss auf die Funktionsweise neurobiologischer Systeme hat. Diese Veränderungen können vererbt werden, obwohl die DNA selbst, also die Reihenfolge der einzelnen Basenpaare, unverändert bleibt.

Neben der mehr oder weniger bewussten Weitergabe von emotionalen Erfahrungen und zusätzlichen Lernprozessen könnte dieser Vorgang eine Erklärung dafür bieten, warum auch Kinder von Trauma-Opfern ein erhöhtes Risiko für PTBS und andere psychische Erkrankungen aufweisen. Im Tiermodell konnten solche Schädigungen bis in die dritte Nachfolge-Generation nachgewiesen werden. Eine Forschungsgruppe des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie untersucht deshalb nun Einwohner von New York, die im Zusammenhang mit den Terroranschlägen auf das World Trade Center eine PTBS entwickelt haben.

Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung

Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung wird nach den Kriterien der ICD-10 dann gestellt, wenn die Betroffenen nach dem traumatischen Ereignis bestimmte Symptome aufweisen.

Nach einem weiteren, ebenfalls weltweit anerkannten Diagnosesystem, dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung (DSM-IV), kann eine PTBS diagnostiziert werden, wenn vier der folgenden sechs Kriterien erfüllt sind:

1. Ereigniskriterium: Die Person hat ein traumatisches Ereignis erlebt, das zwei Bedingungen genügt:

  • potenzielle oder reale Todesbedrohung, ernsthafte Verletzung oder eine Bedrohung der körperlichen Versehrtheit bei ihr selbst oder anderen.

  • Die Person reagiert mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken.

2. Symptomgruppe: Erinnerungsdruck (ein Symptom für Diagnose notwendig):

  • wiederkehrende und belastende Erinnerungen oder Erinnerungsbruchstücke (Flashbacks)

  • physiologische Reaktionen bei Erinnerung oder in dem Trauma ähnlichen Situationen, etwa Schwitzen, Zittern, Atembeschwerden, Herzklopfen oder -rasen, Übelkeit sowie Magen-Darm-Beschwerden

3. Symptomgruppe: Vermeidung/emotionale Taubheit (drei Symptome für Diagnose notwendig):

  • Gedanken- und Gefühlsvermeidung

  • Aktivitäts- oder Situationsvermeidung

  • Erinnerungslücken

  • vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten des täglichen Lebens, der beruflichen Karriere oder Hobbys

  • Gefühl der Losgelöstheit oder Fremdheit von anderen Personen, die nicht das gleiche traumatische Ereignis erlebt haben. Die Kluft zwischen sich selbst und anderen ist auf einmal unüberwindbar

  • eingeschränkte Sicht auf die Zukunft, das heißt, die Betroffenen haben das Gefühl, ihr Leben sei ruiniert und sie machen keine Pläne mehr

4. Symptomgruppe: Chronische Übererregung (zwei Symptome für Diagnose notwendig):

  • Ein- und Durchschlafschwierigkeiten

  • erhöhte Reizbarkeit

  • Konzentrationsschwierigkeiten

  • die Betroffenen haben ständig das Gefühl, nichts und niemandem mehr trauen zu können

  • übermäßige Schreckreaktion

5. Dauer der Beeinträchtigungen: Symptome der Kriterien 2, 3 und 4 bestehen länger als einen Monat.

6. Einschränkung von Lebensbereichen:

Die Störung verursacht klinisch bedeutsame Belastungen oder Beeinträchtigungen im sozialen Leben sowie Berufsbereich der Betroffenen.

Nach DSM IV liegt eine akute PTBS vor, wenn die Symptome seit weniger als drei Monaten bestehen beziehungsweise eine chronische PTBS, wenn die Symptome seit mehr als drei Monaten bestehen. Die Symptomatik kann dabei unmittelbar oder auch erst mit zum Teil mehrjähriger Verzögerung nach dem traumatischen Geschehen auftreten. Letzteres ist jedoch eher selten. Allerdings können sich einzelne Symptome, die lange Zeit nur gering ausgeprägt waren, bei Änderung der Lebensumstände stärker bemerkbar machen, beispielsweise nach Beendigung des Arbeitslebens oder bei Verlust des Ehepartners.

Zur Diagnosestellung werden in der Regel standardisierte Fragebögen eingesetzt. Für Kleinkinder ab einem Jahr steht eine spezielle Untersuchungsmethode zur Verfügung, bei der der Arzt mittels eines speziellen Fragebogens die Eltern befragt und das Kind beobachtet.

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Bei der Diagnosestellung ist die posttraumatische Belastungsstörung von der akuten Belastungsreaktion abzugrenzen. Diese wird diagnostiziert, wenn innerhalb des ersten Monats nach einem Trauma ein klinisch relevanter psychischer Leidenszustand auftritt, der durch eine schockähnliche Symptomatik, bei der auch die bewusste Wahrnehmung beeinträchtigt sein kann, charakterisiert ist. Weitere Störungen, die sich hinter der Symptomatik verbergen können, sind Persönlichkeitsstörungen wie das Borderline-Syndrom oder affektive Störungen wie Angststörungen oder Depressionen.

Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung

Im Akutfall sind einfache Unterstützungsangebote sinnvoll. Maßnahmen der "Psychischen Ersten Hilfe" unmittelbar am Katastrophenort sind Schutz, Ruhe und das Gefühl der Sicherheit.

Traumatische Erinnerungen verarbeiten

Nach einem Trauma sollte möglichst rasch eine Traumabearbeitung durch entsprechend qualifizierte Psychotherapeuten erfolgen. Je nach Schwere des Traumas kann die Aufarbeitung dabei ambulant oder stationär (in Klinik oder Tagesklinik) erfolgen.

Auch das Eye Movement Desensitization and Reprocessing-Verfahren (EMDR) hat sich in Studien als wirkungsvolle Therapiemethode bei posttraumatischer Belastungsstörung bewährt. Dabei sollen traumatische Erinnerungen mit Unterstützung bestimmter Augenbewegungen leichter verarbeitet werden. Der Therapeut bewegt bei dieser Methode vor den Augen des Patieten seine Finger hin und her, während der Patient den Bewegungen mit den Augen folgt. Dies soll zu einer Synchronisation der Hirnhälften führen, die bei der posttraumatischen Belastungsstörung aus dem Gleichgewicht sind.

Verhaltenstherapie

Nachweisbar gute Ergebnisse erzielt die kognitive Verhaltenstherapie. Dabei erfolgt zur Aufarbeitung des Traumas eine dosierte Rekonfrontation mit dem auslösenden Ereignis. Ziel ist die Durcharbeitung und Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen. Voraussetzung dafür ist eine ausreichende Stabilität des Betroffenen und ein gutes vertrauensvolles Verhältnis zwischen Therapeut und Patient. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die psychodynamische Therapie mittels Psychoanalyse oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie.

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In der Beziehung mit dem Therapeuten können Konflikte zugelassen, erlebt und bearbeitet werden. Auf diese Weise kommt es zu neuartigen Beziehungserfahrungen, dadurch verändert sich die innere Welt. Das Trauma verliert zumindest partiell seine Macht. Auch mit Körpertherapie oder Kunsttherapie wurden bei gezielter Anwendung gute Ergebnisse erzielt. Ähnliches gilt für Gesprächstherapie, Hypnose oder psychodynamische Gruppentherapien.

Medikamente

Aufgrund der Komplexität der posttraumatischen Belastungsstörung empfiehlt sich in den meisten Fällen eine Kombination verschiedener Therapien und gegebenenfalls eine ergänzende medikamentöse Behandlung mit Psychopharmaka, zum Beispiel Antidepressiva, die das Gleichgewicht der Neurotransmitter im Gehirn wieder stabilisieren.

Prognose und Verlauf der PTBS

Wie schnell eineine posttraumatische Belastungsstörung verarbeitet wird, ist unter anderem abhängig von der Schwere des Traumas, der Persönlichkeit und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Betroffenen. Mit einer frühzeitigen Behandlung haben Menschen mit PTBS gute Chancen, die Folgen ihres Traumas zu überwinden – die Therapie dauert durchschnittlich eineinhalb Jahre. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen verschwinden die Beschwerden innerhalb eines Jahres auch ohne Behandlung.

Bei etwa 30 Prozent bestehen die Symptome allerdings noch nach zehn Jahren. Kommt es zu einem solchen chronischen Verlauf, sind die Folgen häufig anhaltende Persönlichkeitsveränderungen und Begleiterkrankungen wie Depressionen. Betroffene fühlen sich hilflos und vermeiden angstauslösende Situationen. Die Unterstützung des sozialen Umfeldes ist in diesen Fällen besonders wichtig, um soziale Isolation und möglichen Folgen wie Arbeitsplatzverlust oder Frührente entgegenzuwirken.

Psychologische Hilfe beugt PTBS vor

Kommt es zu einem Trauma, sollte umgehend ein entsprechend qualifizierter Psychotherapeut aufgesucht werden, um eine PTBS zu vermeiden oder zumindest die Folgen zu minimieren.

Auch das Gespräch mit Freunden und Bekannten kann dazu beitragen, einer PTBS vorzubeugen. Hilfreich können auch Sport oder andere Entspannungstechniken sein, wie beispielsweise autogenes Training oder Yoga, die jedoch nur schwierig in einer angespannten Verfassung zu erlernen sind.

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