Mastektomie als Krebsvorsorge: Wann die Brustamputation sinnvoll ist

Angelina Jolie hat 2013 mit der Nachricht von ihrer beidseitigen Mastektomie für Aufsehen gesorgt. Untersuchungen hatten ergeben, dass der Star ein Brustkrebs-Gen namens BRCA1 in sich trägt.

Aus Furcht vor erblich bedingtem Brustkrebs ließ Jolie eine beidseitige Mastektomie durchführen. Dabei wird jedoch nicht immer die gesamte Brust entfernt (Brustamputation), sondern mitunter lediglich die Brustdrüse, während die Brustwarze erhalten bleibt (subkutane Mastektomie). Der Busen behält sein äußeres Erscheinungsbild, sofern eine Rekonstruktion erfolgt. 

Nach Jolies öffentlichem Bekenntnis zur Brustamputation stiegen die Anfragen für Gentest, Beratung und Amputation zunächst sprunghaft an. In Frauenarztpraxen werde Brustkrebs mittlerweile ebenfalls verstärkt thematisiert, sagt Christian Albring vom Berufsverband der Frauenärzte. Manche Frauen würden jetzt erstmals über familiäre Erkrankungen sprechen und Beratungs- und Früherkennungsangebote wahrnehmen.

Vorsorgliche Mastektomie nur in Verbindung mit Brustkrebs-Genen

Die Mehrzahl der Patientinnen mit Brustkrebs erkrankt sporadisch, also ohne dass die Erkrankung in der Familie bereits häufiger aufgetreten wäre. Grundsätzlich haben Frauen, in deren Familie eine Verwandte ersten Grades an Brustkrebs erkrankt ist, zwar ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko für die Krankheit. Doch nur etwa fünf bis zehn Prozent aller Brustkrebsfälle gehen tatsächlich auf eine unmittelbare Vererbung von krebsbegünstigenden Genen zurück.

In den meisten Fällen handelt es sich dabei um Veränderungen in den Genen (BRCA = BReast CAncer = Brustkrebs). Weitere potenziell brustkrebsauslösende Genveränderungen, die jedoch nur in Einzelfällen Ursache für eine Erkrankung sind, stellen zum Beispiel p53 Tumor-Suppressor-Gen, ATM-Gen, BRIP1 oder RAD51C dar.

Tritt in einer Familie tatsächlich eine erbliche Veranlagung für Brustkrebs auf, wird sie in der Hälfte der Fälle an die Nachkommen weitergegeben. Laut einer Studie, die 2010 im US-amerikanischen Ärzteblatt "JAMA" veröffentlicht wurde, haben Frauen mit BRCA1- oder BRCA2-Mutationen ein Risiko von 56 bis 84 Prozent, im Laufe ihres Lebens Brustkrebs zu entwickeln (Lebenszeitrisiko). Der Brustkrebs entsteht dann oft bereits in einem relativ jungen Lebensalter und tritt nicht selten an beiden Brüsten auf. Auch Männer können Träger der BRCA1- oder 2-Veränderungen sein. Ist das BRCA2-Gen betroffen, haben sie ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs. Außerdem geben sie die erbliche Anlage ebenso wie Frauen an ihre Nachkommen weiter. Für diese Personengruppen kommt theoretisch eine prophylaktische Mastektomie infrage.

Nicht nur das Risiko für Brustkrebs ist durch Veränderungen an den Genen BRCA1 und BRCA2 erhöht: Die betroffenen Frauen entwickeln mit einer Wahrscheinlichkeit von 20 bis 40 Prozent im Laufe ihres Lebens Eierstockkrebs. Männliche Träger der BRCA1-Veränderung hingegen haben ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs.

Nicht nur Risiko-Gene ausschlaggebend für Mastektomie

Das Lebenszeitrisiko allein dürfe bei der Beratung, ob eine Mastektomie sinnvoll ist oder nicht, nicht an erster Stelle stehen, mahnte Professor Rita Schmutzler auf einem Senologie-Kongress (Senologie bezeichnet die Lehre von der Brust und ihren Erkrankungen) in München.

Als Entscheidungsgrundlage für oder gegen eine Mastektomie sei vielmehr das individuelle Risiko, in den nächsten Jahren zu erkranken, ausschlaggebend, stellte die Expertin klar. Denn dieses hänge stark vom Lebensalter ab. So liegt das Lebenszeitrisiko für Brustkrebs bei Frauen mit BRCA1-Mutation im Alter von 30 Jahren mit drei Prozent nur wenig über dem Risiko der Allgemeinbevölkerung. Es steigt danach mit zunehmendem Lebensalter an, im Alter von 60 Jahren liegt es nach Angaben des Medizinisch-Genetischen Zentrums München bei 54 Prozent. Ähnlich, nur etwas zeitverzögert, verläuft die Risikoentwicklung bei dem Gen BRCA2.

Die Erkrankungswahrscheinlichkeit hängt außerdem davon ab, ob zusätzlich Niedrigrisikogene oder modifizierende Gene (Modifier) im Erbgut einer Frau vorliegen. Niedrigrisikogene für Brustkrebs sind vor allem in Kombination miteinander gefährlich. Modifier wiederum können die durch Hochrisikogene erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit noch weiter steigern. Dann wiederum kann eine vorsorgliche Mastektomie ernsthaft in Betracht kommen.

Vorsorgliche Mastektomie ist nur eine von mehreren Optionen

Für Frauen mit einem hohen familiären Risiko für Brust- und Eierstockkrebs besteht die Möglichkeit, sich Brüste beziehungsweise Eierstöcke vorsorglich entfernen zu lassen, um gar nicht erst an Krebs dieser beiden Organen zu erkranken. Eine vorsorgliche Entfernung der Eierstöcke senkt bei Frauen vor den Wechseljahren aufgrund der damit verbundenen hormonellen Umstellungen im Körper gleichzeitig das Risiko für Brustkrebs. Umgekehrt hat die Mastektomie keinen Einfluss auf das Risiko für Eierstockkrebs.

Vor einem solchen schwerwiegenden Schritt sollten sich die betroffenen Frauen allerdings ausführlich über ihr individuelles Erkrankungsrisiko und die möglichen Folgen beraten lassen. Laut Schmutzler stellt der Eingriff nur eine Option dar, andere Möglichkeiten wie die intensivierte Früherkennung sollten Ärzte bei der Beratung ebenfalls berücksichtigen.

Risikopatientinnen werden in den Brustkrebs-Zentren halbjährlich untersucht: Gestaffelt nach ihrem Alter greifen Ultraschall, Mammographie und gegebenenfalls auch Kernspin eng ineinander. "Das Gros der Frauen wählt diesen Weg", berichtet Expertin Kristin Bosse vom Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs der Uniklinik Tübingen. "Aber die Zahl derjenigen, die sich für eine vorsorgliche Brustamputation entscheidet, steigt seit Jahren. Auch deshalb, weil die Operationsmethoden immer fortschrittlicher, die kosmetischen Ergebnisse immer besser werden."

Mastektomie: Schutz vor Brustkrebs nicht garantiert

Auch wenn man sich für eine Mastektomie entscheidet, ist das keine Versicherung gegen Brustkrebs. "95 bis 98 Prozent der Erkrankungen können dadurch verhindert werden", sagt Nina Ditsch, Oberärztin an der Uniklinik München Großhadern und Leiterin der Sprechstunde für familiären Brust- und Eierstockkrebs. "Ein Restrisiko bleibt jedoch."

In Deutschland gehen Mediziner mit dieser radikalen Maßnahme etwas vorsichtiger um als in den USA. "Wir klären die Patientinnen aber selbstverständlich darüber auf, beraten auch über Maßnahmen zum Wiederaufbau der Brüste", erklärt Oberärztin Ditsch. Die doppelseitige Mastektomie ist inzwischen ein Routine-Eingriff. Letztendlich liegt es dann an der Frau, ob sie sich dafür entschließt. Bislang ist das bei etwa jeder fünften Frau mit Genmutation der Fall.

Wer bezahlt die vorsorgliche Mastektomie?

In spezialisierten Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs kann man sich bei Verdacht auf das Brustkrebs-Gen ausführlich beraten und einen Gentest durchführen lassen. Bescheinigt die Genanalyse ein erhöhtes Risiko, zahlen die meisten Kassen die prophylaktische Brustentfernung sowie den anschließenden Wiederaufbau der Brust – allerdings nicht alle. Manche Krankenkassen fordern vorab Gutachten und Kostenvoranschlag eines zertifizierten Brustkrebszentrums. "Aber dann gibt es in der Regel keine Probleme, dass die Kassen zahlen", sagt Expertin Bosse.

Bei Brustkrebs kann Mastektomie notwendig sein

Bis zu 70 Prozent aller Mammakarzinome können heute brusterhaltend operiert werden. In anderen Fällen ist aus verschiedenen Gründen die Entfernung der betroffenen Brust erforderlich.

Eine Mastektomie ist notwendig, wenn zum Beispiel

• ein entzündeter (inflammatorischer) Tumor vorliegt,

• mehrere Tumorherde in der Brust vorhanden sind,

• durch eine brusterhaltende Operation der Tumor nicht vollständig beseitigt wurde,

• eine anschließende Strahlenbehandlung nicht möglich ist oder von der Frau abgelehnt wird,

• das Verhältnis zwischen Tumor- und Brustgröße ungünstig ist,

• die Frau ausdrücklich keine brusterhaltende Operation wünscht.

In diesen Fällen wird in der Regel eine Mastektomie durchgeführt, bei der in der Regel das Brustdrüsengewebe, die Haut und die Schicht, die den Brustmuskel umhüllt, entfernt wird.

Wiederaufbau der Brust möglich

Keine Frau, der eine Brust entfernt wurde, muss auf diesen wichtigen Aspekt ihres weiblichen Äußeren verzichten. Einerseits gibt es Prothesen, die in Büstenhaltern eingebaut sind, andererseits bietet die plastische Chirurgie heute viele Möglichkeiten, die Brust wieder aufzubauen: Das kann mit körpereigenem Gewebe geschehen, indem zum Beispiel Muskel- oder Weichteillappen einschließlich ihrer Blutgefäßversorgung in die Brust verlegt und dort eingenäht werden. Eine andere Möglichkeit sind Silikonimplantate.