Arzneimittel

Was zahlt die Krankenkasse?

Nicht alle verschreibungspflichtigen Arzneimittel werden von den Krankenkassen übernommen. Ein Beispiel hierfür sind die so genannten "Lifestyle-Medikamente". Andererseits übernimmt die Kasse in einigen Fällen die Kosten für Arzneien, die auch ohne Rezept in der Apotheke erhältlich sind.

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Bestimmte Arzneimittel sind zwar verschreibungspflichtig, man muss sie aber trotzdem aus eigener Tasche bezahlen.

Verschreibungspflichtig oder nicht – das sagt nichts darüber aus, ob gesetzliche Krankenkassen die Kosten für Medikamente übernehmen. Bestimmte Arzneimittel sind zwar verschreibungspflichtig, man muss sie aber trotzdem aus eigener Tasche bezahlen. Darunter fallen zum Beispiel die Pille für erwachsene Frauen, Mittel zur Unterstützung der Gewichtsabnahme und bestimmte Potenzmittel - von Ausnahmefällen abgesehen.

Gelegentlich werden diese Arzneimittel auch als "Lifestyle-Medikamente" bezeichnet. Sie sind zwar verschreibungspflichtig, allerdings nicht erstattungsfähig durch die Krankenkassen. Das heißt, der Patient muss dafür in die eigene Tasche greifen. Umgekehrt kann der Arzt in bestimmten medizinisch begründeten Situationen auch nicht-verschreibungspflichtige Präparate verordnen. Beispiel: Schmerzmittel nach ambulanten Operationen. Die Krankenkassen übernehmen dafür die Kosten. Voraussetzung dafür ist allerdings ein ärztliches Rezept. Dennoch sind dem Arzt bei der Verschreibung von Medikamenten – verschreibungspflichtigen und rezeptfrei erhältlichen – Grenzen gesetzt.

Ein Limit steckt das so genannte Arzneimittelbudget. Pro Patient und Quartal steht dem Arzt für die Versicherten gesetzlicher Krankenkassen eine begrenzte Summe zur Verfügung, für die er Medikamente verschreiben kann. Überschreitet er diese Summe, droht ihm ein so genannter Regress, eine Überprüfung seiner Verschreibungsgewohnheiten. Im schlimmsten Fall wird ihm der Betrag "zu viel" verordneter Medikamente vom Honorar abgezogen.

Arzneimittel zur Behandlung von Bagatellerkrankungen darf ein Arzt nicht zu Lasten einer gesetzlichen Krankenkasse verordnen. Zu diesen Bagatellerkrankungen zählen beispielsweise Erkältungen. Ebenfalls nicht verordnungsfähig sind Arzneimittel, die auf der so genannten Negativliste stehen. Freiverkäufliche Medikamente bezahlen die Krankenkassen in der Regel nicht – auch nicht mit ärztlichem Rezept. Manche Privatkassen erstatten den Versicherten Kosten für Medikamente, die ein Heilpraktiker verordnet hat.

Eigenanteil und Zuzahlungsbefreiung

Für fast alle Leistungen, die gesetzlich Versicherte ab 18 Jahren von ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen, müssen sie einen Eigenanteil entrichten. So werden beispielsweise beim ersten Arzt- und Zahnarztbesuch im Quartal jeweils 10 Euro Praxisgebühr fällig, ebenso viel pro Tag für den Aufenthalt im Krankenhaus, einer Rehaklinik oder beispielsweise für eine Mutter- beziehungsweise Vater-Kind-Kur. Werden sogenannte Heilmittel wie etwa eine Ergotherapie oder Krankengymnastik vom Arzt verschrieben, liegt der Eigenanteil bei 10 Prozent der Behandlungskosten zuzüglich 10 Euro pro Rezept. Auch für Hilfsmittel wie zum Beispiel einem Rollstuhl oder einem Hörgerät sowie für Medikamente muss der Versicherte 10 Prozent der Kosten beziehungsweise des Apothekenabgabepreises selbst zahlen, allerdings nur bis zur Höchstgrenze von 10 Euro, mindestens aber 5 Euro oder den vollen Preis, sollte dieser unter 5 Euro liegen. Gleiches gilt für Fahrtkosten, sollten diese von der Kasse übernommen werden.

Keine Zuzahlung mehr bei Erreichen der Belastungsgrenze

Nur wenn der Versicherte mit seinen Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 2 Prozent des Familienbruttoeinkommens erreicht hat - bei chronisch Kranken liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent -, kann er sich für das laufende Jahr von weiteren Zuzahlungen von seiner Kasse befreien lassen. Deswegen empfiehlt es sich, jede Quittung über geleistete Zuzahlungen zu sammeln.

Zuzahlungen kann man aber auch sparen, wenn die Belastungsgrenze noch nicht erreicht ist, und zwar bei Medikamenten. Die meisten zugelassenen Präparate, das sind nach Angaben der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) derzeit 32.336 Arzneimittel, unterliegen der Festbetragsregelung. Das heißt, die Krankenkassen übernehmen die Kosten nur bis zu einer Obergrenze, die vom GKBV-Spitzenverband festlegt und regelmäßig an die jeweilige Marktlage anpasst wird. Der Festbetrag muss dabei hoch genug angesetzt sein, damit mindestens ein Fünftel aller Medikamente einer Arzneimittelgruppe preislich darunter liegt. Medikamente, deren Abgabepreis mindestens 30 Prozent unter dem geltenden Festbetrag liegt, sind zuzahlungsbefreit - für sie muss in der Apothele also kein Eigenateil hingeblättert werden.

Den Apotheker nach zuzahlungsfreier Alternative fragen

Das sollten Patienten für sich nutzen, rät die ABDA. Ist das vom Arzt verordnete Medikament nicht zulassungsbefreit, könne der Apotheker nach einer wirkstoffgleichen Alternative gefragt werden, für die keine Zuzahlung anfällt. Immerhin trifft das laut der Apothekervereinigung derzeit auf  6.212 Arzneimittel zu, also 19,2 Prozent aller Mediakmente, die unter die Festbetragsregelung fallen.


Ob ein verordnetes Arzneimittel zuzahlungsbefreit ist, lässt sich auch auf eigene Faust ermitteln. Die ABBDA beispielsweise stellt in ihrem Gesundheitsportal aponet.de eine regelmäßig aktualisierte Liste zuzahlungsbefreiter Medikamente zur Verfügung. Sie können aber auch auf der Homepage ihrer Krankenkasse nachschauen; einige Kassen veröffentlichen ebenfalls regelmäßig aktualisierte Listen zuzahlungsbefreiter Arzneien.

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