Cochlea-Implantat: Prothese für das Innenohr

Bei manchen Schwerhörigen reduziert sich das Hörvermögen im Laufe des Lebens so sehr, dass ein Hörgerät nicht mehr ausreicht. Zudem kommen von 1000 Neugeborenen etwa zwei mit angeborenen Hörstörungen zur Welt. Seit Mitte der 80er-Jahre setzen Ärzte in Deutschland bei hochgradiger Schwerhörigkeit oder völliger Ertaubung oft sogenannte Cochlea-Implantate (CI) ein, um dem Patienten weiterhin das Hören zu ermöglichen. Inzwischen gibt es in Deutschland rund 25.000 bis 30.000 Erwachsene und Kinder, die ein CI tragen. Es ermöglicht ihnen, die gesprochene Sprache anderer Menschen zu verstehen – oder im Falle von Kleinkindern – zunächst zu erlernen, am Alltagsleben teilzunehmen, die Schule zu besuchen, zu studieren oder ins Berufsleben zurückzukehren.

Die Innenohr-Implantate helfen auch bei völliger Gehörlosigkeit, die zum Beispiel durch zerebrale Erkrankung wie Hirnhautentzündung, durch Schädelbruch, nach Infektionen wie Mumps und Masern oder einer chronischen Mittelohrentzündung auftreten können.

Was ist ein Cochlea-Implantat und wie funktioniert es?

Ein herkömmliches Hörgerät verstärkt Schallwellen lediglich, sein Einsatz ist deshalb stark abhängig vom Resthörvermögen. Dagegen umgeht ein Cochlea-Implantat das Innenohr und schickt Signale direkt an die Hörzellen. Es ersetzt somit die Funktion des Innenohrs.

Das Cochlea-Implantat hat seinen Namen von der Gehörschnecke (lateinisch Cochlea), in welche Elektroden implantiert werden. Das Gerät besteht aus zwei Teilen. Außerhalb des Ohrs wird eine Einheit aus Mikrofon und Sprachprozessor wie ein Hörgerät hinter dem Ohr getragen. Dazu kommt eine magnetische Spule, die außen an der Kopfhaut sitzt und die Verbindung zur inneren Spule am Implantat herstellt. Die von der Umgebung aufgenommenen akustischen Signale werden zunächst digital umgewandelt und drahtlos an das Implantat übertragen, welches in der Schädeldecke hinter dem Ohr eingesetzt ist. Von dort werden elektrische Impulse an die Elektroden weitergeleitet, welche direkt in der Hörschnecke die Hörnerven stimulieren. Die Signale kann das Gehirn verarbeiten und als Geräusche, Töne und Stimmen interpretieren.

Für wen ist ein Cochlea-Implantat geeignet?

In den meisten Fällen kann eine Schwerhörigkeit mit Hörgeräten ausgeglichen werden. Doch nicht selten hören Betroffene auch mit Hörgerät auf Dauer nicht mehr ausreichend, weil ihr Hörvermögen weiter abnimmt oder sie vollständig ertauben. Dann kann ein CI die Betroffenen wieder in die Welt des Hörens zurückbringen. Implantate sind jedoch nur dann sinnvoll, wenn lediglich die Funktion der Hörschnecke beeinträchtigt ist. Der Hörnerv und das Hörzentrum müssen intakt sein. Das CI kann sowohl an einem Ohr implantiert werden als auch beidseitig.

Neben der klassischen Indikation für das Cochlea-Implantat gibt es mittlerweile weitere Einsatzbereiche. So werden zum Beispiel Patienten mit einer Hybridlösung versorgt, die noch eine Resthörleistung für tiefe Töne, nicht aber für Sprache besitzen. Ein herkömmliches Hörgerät wird dabei mit einem Cochlea-Implantat kombiniert. Auch die Versorgung mit Hörgerät an einem Ohr und Implantat am anderen ist möglich.

Cochlea-Implantate bei Kindern

Eine große Bedeutung hat die Implantation der Innenohrprothese bei der Behandlung taub geborener Kinder beziehungsweise bei Kindern, die während des Spracherwerbs schwerhörig werden. Denn in den ersten dreieinhalb Jahren nach der Geburt entwickelt sich die Fähigkeit des Gehirns, die akustischen Reize von außen zu verarbeiten. Die Ausbildung des Hör- und Sprachzentrums ist wichtig für das Erlernen der Lautsprache und die weitere geistige Entwicklung.

Bleiben die Reize auf das Gehirn aus, verkümmern die angeborenen Fähigkeiten und sind später auch nicht mehr oder nur ansatzweise erlernbar. Deshalb ist der Einsatz von Cochlea-Implantaten bei tauben, sehr früh ertaubten oder hochgradig Schwerhörigkeit bei Kindern erkennen und behandeln heute die gängige Behandlungsmethode. Mediziner empfehlen die Implantation vor dem zweiten Lebensjahr, teilweise werden bereits Säuglinge unter einem Jahr behandelt. Bei älteren ertaubten Kindern und Jugendlichen ist der Einsatz eines Cochlea-Implantates nur dann sinnvoll, wenn sie vorher mit einem Hörgerät versorgt worden sind und so die Lautsprache erlernen konnten.

Grundsätzlich sind sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen die Erfolgsaussichten, mit einem Cochlea-Implantat wieder ausreichend hören zu können, umso besser, je kürzer die Zeit zwischen vollständiger Ertaubung und Implantation war.

Die Implantation, die folgende Rehabilitation und Nachsorge sind sehr teuer: Kosten von 40.000 Euro sind normal. Bei entsprechender Indikation bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen jedoch die CI-Versorgung zu 100 Prozent, inklusive Wartung, technischer Anpassungen und möglicherweise den Austausch einzelner Komponenten. Auch die Batterieversorgung wird – anders als bei Hörgeräten – von der Krankenkasse bezahlt. Bei den privaten Krankenkassen ist dies abhängig vom Anbieter und dem gewählten Tarif.

Kontraindikationen für Cochlea-Implantate

Voraussetzung für den Einsatz eines Cochlea-Implantats ist, dass der Hörnerv funktioniert. Denn nur so können die vom Implantat gesendeten Signale an das Gehirn weitergeleitet werden. Auch die Hörschnecke – die Cochlea – muss ausgebildet und intakt sein.

Nach dem Einsetzen des Cochlea-Implantats ist eine umfangreiche Rehabilitations- und Lernphase notwendig, damit das Implantat dem CI-Träger auch erfolgreich helfen kann. Basis dafür ist ein gewisses Maß an Lernfähigkeit und Mitarbeit beim Patienten. Bei schweren psychischen und psychotischen Erkrankungen, schwersten Intelligenzdefekten und psychomotorischen Entwicklungsstörungen wird man deshalb von einer CI-Versorgung absehen.

Schwere Allgemeinerkrankungen mit der Gefahr von Wundheilungsstörungen, Chemotherapie bei Krebserkrankungen, Krampfleiden oder aktive Infektionen (zum Beispiel Mittelohrentzündungen) sind weitere Kontraindikationen. Ein Cochlea-Implantat kann in diesen Fällen nach erfolgreicher Behandlung eingesetzt werden.

So läuft die Implantation ab

Da die Operation und anschließende Therapie teuer und langwierig ist, sollte auch ein bereits im Einsatz befindliches Hörgerät zuvor optimiert werden. Bevor die Ärzte die Versorgung mit einem Cochlea-Implantat vorschlagen, sind umfangreiche Testes und Untersuchungen nötig. Dazu gehören:

• Untersuchung durch Allgemein- und HNO-Arzt
• umfangreiche Hörprüfungen, bei denen Resthörvermögen und weitere Werte bestimmt werden
• Untersuchung der anatomischen Ohrstrukturen des Mittelohrs und Innenohrs
• Kernspintomographie des Kopfes und der Gehörgänge

Auch der Impfstatus wird überprüft und gegebenenfalls gegen Pneumokokken und Haemophilus influenzae Typ B geimpft, um das Risiko einer Meningitis (Hirnhautentzündung) zu verringern.

Die Operation selbst dauert zwischen zwei und vier Stunden und wird in spezialisierten Kliniken unter Vollnarkose durchgeführt. Am Knochen hinter der Ohrmuschel wird zunächst ein Hautschnitt gesetzt, die Haut weggeklappt und der Schädelknochen freigelegt. In den Knochen fräst der Operateur eine Vertiefung ein, in welcher das Implantat Platz findet. Von dort aus wird durch den Schädelknochen ein direkter Zugang zur Gehörschnecke im Innenohr gebohrt. Dort werden die Elektroden platziert und fixiert. Noch während der Operation wird geprüft, ob die ausgesendeten Signale die Hörzellen auch erreichen und stimulieren können.

Die Operation erfolgt mit Hilfe von Mikroskopen und erfordert vom Operateur viel handwerkliches Können und Erfahrung. Denn in dem Operationsfeld befinden sich wichtige Blutbahnen und Gesichtsnerven als auch das Gleichgewichtszentrum.

Nach der OP erhält der Patient noch für einige Tage Antibiotika. Die Heilung dauert etwa vier Wochen, bevor die Rehabilitationsphase mit Anpassung des Sprachprozessors und Hörtraining beginnt.

Risiken der CI-Operation

Grundsätzlich sind Komplikationen bei der Implantation der Hörprothese eher selten. Mögliche Risiken sind:

• Infektionen des Mittelohrs, die sich auch ins Innenohr ausbreiten können und in selten Fällen zu einer Hirnhautentzündung (Meningitis) oder zu Verwachsungen im Innenohr führen können

• Geschmacksstörungen und Lähmungen im Gesicht durch Verletzung von Gesichtsnerv und Geschmacksnerv

• Verletzung der Strukturen der Gehörschnecke und der Hörnervenfasern

• Verlust des Resthörvermögens

• Wundheilungsstörungen

• Unverträglichkeit von Implantationsmaterial

• Schwellungen der Gehörstrukturen, Schwindel und Tinnitus während der Heilungsphase

• seltene technische Komplikationen, Defekte der implantierten Teile

Nachteile des Cochlea-Implantats und Einschränkungen für den Nutzer

Cochlea-Implantate sind auf das Verstehen von gesprochener Sprache entwickelt worden. Für andere akustische Signale ist oft technisches Zubehör (wie Mikrofone, Verstärker, Telefonadapter) notwendig, um in bestimmten Umgebungen (Klassenzimmer, Büros, Konferenzen) und Situationen (beim Musikhören oder Telefonieren) besser hören zu können. Auch der Klang wird von vielen zunächst als unnatürlich empfunden. Dies ändert sich jedoch meist nach den ersten Wochen des Hörens mit dem neuen Gerät.

Implantatträger sind ihr Leben lang auf die Technik angewiesen und in der Regel auch an eine Klinik, einen Hersteller, dessen System und Zubehörteile gebunden. Zwar können Defekte an den äußeren Teilen behoben werden, technische Störungen des eigentlichen Implantats machen oft eine Explantation oder Reimplantation notwendig.

Auch das äußere Erscheinungsbild mit Apparatur hinter der Ohrmuschel und zusätzlicher Sendespule neben oder über dem Ohr ist unter Umständen gewöhnungsbedürftig. Mancher CI-Träger empfindet dies als störend, da ihm die Hörbehinderung anzusehen ist.

Die außen am Kopf angebrachten Teile der Hörprothese sind empfindlich und müssen vor Wasser, Sand, Staub und Stößen geschützt werden. So müssen Mikrofon und Soundprozessor beim Duschen, Schwimmen und Baden abgenommen werden oder mit einer Hülle geschützt werden.

Eine Reihe weiterer Einschränkungen gibt es für CI-Träger bei Sport. Bei Sportarten, die mit Körperkontakten einhergehen oder bei denen Bälle im Spiel sind (Fußball, Volleyball, Squash) sollten die externen Teile der Hörprothese ebenfalls abgenommen werden. Alternativ kann das System auch mit einem Stirnband oder Tape gesichert werden. Bestimmte Kampfsportarten, bei denen es zu Schlägen an den Kopf kommen kann (Boxen, Rugby, Judo und andere) sind für CI-Träger nicht empfehlenswert.

Kopfbedeckungen und Helme (zum Motorradfahren, Radfahren, Reiten) stellen in der Regel keine Probleme dar. Das Implantat und die externen Teile sind gut geschützt, unter Umständen muss die Polsterung der Helme angepasst werden, damit kein Druck an der implantierten Stelle entsteht.

Sicherheitsschleusen mit Metalldetektoren, wie sie an Flughäfen oder in Einkaufszentren im Einsatz sind, können im Cochlea-Implantat Störungen verursachen, welche die Betroffenen hören. Zudem kann ein Alarm ausgelöst werden. CI-Trägern wird empfohlen, das Gerät in solchen Situationen auszuschalten beziehungsweise das Personal über das Implantat zu informieren.

Eine Reihe von medizinischen Untersuchungen Therapien sind bei CI-Trägern nur bedingt möglich. So können bei der Untersuchung im Kernspintomographen (MRT) die Magnetfelder zu Störungen des Cochlea-Implantats und zum Verschieben der implantierten Magnetspule führen. Die meisten Implantate sind jedoch für Untersuchungen im MRT mit niedrigen Magnetfeld-Stärken geeignet, zusätzlich werden von den Herstellern Sicherheitsmaßnahmen (zum Beispiel Kompressionsverband am Kopf, bestimmte Positionen im MRT-Gerät) vorgeschrieben.

Andere Untersuchungen wie Röntgen sind ohne Probleme möglich. Auch bestimmte Behandlungsmethoden, bei denen starke Strahlung, elektrische Ströme oder magnetische Felder eingesetzt werden, sind nur bedingt möglich. In der Regel muss der Soundprozessor vor solchen Untersuchungen oder Therapien ausgeschaltet und entfernt werden. Weitere Verhaltensregeln bekommt der CI-Träger bei der Ersteinweisung.

Hörtraining nach CI-Operation

Die Hörprothesen ermöglichen dem Patienten, am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen. Doch sind sie mit dem natürlichen Hören oder gängigen Hörgeräten nicht zu vergleichen: Umweltgeräusche, Stimmen und Musik klingen für CI-Träger ganz anders. Die Patienten berichten, dass es sich metallisch und nach Mickey-Maus-Stimme anhört.

Die Verfremdung der akustischen Welt ist so ausgeprägt, dass frische CI-Träger lernen müssen, die Geräusche neu zuzuordnen. Dabei brauchen sie in jedem Fall ein Hörtraining beim Therapeuten, zum Beispiel einem Logopäden oder Audiotherapeuten. Hinzu kommt, dass die neue Geräuschwelt auch deprimieren kann. Das wird jeder nachvollziehen können, der nach einem Flug noch einige Stunden gedämpft gehört hat: Er hat das Gefühl, außerhalb von allem zu stehen. Ähnlich ist das Hörerlebnis für CI-Träger: Sie fühlen sich in der ersten Zeit möglicherweise von ihrer Umwelt isoliert oder gestresst und können psychische Probleme bekommen.

Während des Hörtrainings werden dem CI-Träger zum Beispiel verschiedene Alltagsgeräusche und Klänge von Musikinstrumenten vorgespielt, die er zuordnen muss. Außerdem übt der Patient Sprechlaute zu erkennen. Anfangs ist es für die Patienten schwierig, einzelne Laute zu erkennen. Deshalb geht man bei dem Hörtraining stufenweise vor: Es wird mit ganzen Sätzen begonnen und dann zu Wörtern übergegangen. Erst danach werden einzelne Vokale und Konsonanten trainiert.

Die Rehabilitation und das Training nach der Implantation der Hörprothese ist ein langwieriger Prozess und verlangt dem Betroffenen Geduld und Motivation ab. Er beginnt etwa vier Wochen nach der Operation mit der Basistherapie – jetzt wird der Sprachprozessor eingestellt und erste Hör- und Sprachtests durchgeführt. Während dieser Basistherapie lernt der CI-Träger auch, wie er sein Gerät handhabt und pflegt und wie er Störungen erkennen kann.

Im ersten Monat nach der Ersteinstellung finden weitere vier bis acht Sitzungen statt, danach bis zum sechsten Monat ein bis zwei Sitzungen pro Monat. Hör- und Sprachtests sowie Einstellungen am CI werden dann in immer längeren Abständen wiederholt. Empfohlen wird mindestens eine Sitzung jährlich. CI-Träger sind somit auf eine in der Regel lebenslange Betreuung durch Ärzte, Sprachtrainer und Techniker angewiesen.