Leberzellkrebs

Hepatozelluläres Karzinom: Stadium entscheidet über Prognose

Bei Leberzellkrebs, fachsprachlich hepatozelluläres Karzinom genannt, handelt es sich um eine bösartige Tumorerkrankung der Leber. Leberzelltumoren befindenn sich weltweit unter den Top Ten der Krebsarten, was die Häufigkeit anbelangt.

Alkohol
Risikofaktor für Leberkrebs: Leberzirrhose durch übermäßigen Alkoholkonsum.
iStock

Ausgangspunkt sind die Leberzellen, weshalb er auch als primärer Leberkrebs bezeichnet wird. Sekundärer Leberkrebs hingegen umfasst Tochtergeschwülste von bösartigen Tumoren aus anderen Organen, sogenannte Metastasen, die sich in der Leber ansiedeln. Sie werden nicht zum Leberzellkrebs gerechnet.

Krankheitsstadien bei hepatozellulärem Karzinom

Das Krankheitsstadium ist ein entscheidendes Kriterium für die Auswahl der Therapie und die Prognose. Für Leberzellkrebs gibt es verschiedene Klassifikationen.

Die klassische Einteilung erfolgt nach der sogenannten TNM-Klassifikation, die sich nach Größe und Ausbreitungsgrad des Tumors richtet: T = Tumor, N = Befall von organnahen Lymphknoten (Nodi lymphatici), M = Metastasen (Tochtergeschwülste) in anderen Organen.

Klassifikation

Merkmale

T1

Einzelner Tumor ohne Einbruch in ein Blutgefäß

T2

Einzelner Tumor mit Einbruch in ein Blutgefäß oder mehrere Tumoren, von denen keiner > 5 cm ist

T3

Mehrere Tumoren mit einer Größe > 5 cm oder Tumor hat einen größeren Ast der Portalvene (Pfortader) befallen

T4

Befall eines angrenzenden Organs mit Ausnahme der Gallenblase oder Durchbruch in das Eingeweidebauchfell

N0

Keine Lymphknoten beteiligt

N1

Regionale Lymphknoten beteiligt

M0

Keine Tochtergeschwülste (Metastasen) in entfernten Organen nachweisbar

M1

Tochtergeschwülste (Metastasen) in entfernten Organen nachweisbar

Stadium

Merkmale

I

T1 N0 M0

II

T2 N0 M0

IIIA

T3 N0 M0

IIIB

T4 N0 M0

IIIC

Jedes T - N1 - M0

IVB

Jedes T - jedes N - M1

Neuere Klassifikationen erfassen mehr Parameter als die Tumorgröße oder den Lymphknotenbefall. Sie sind hinsichtlich des Krankheitsverlaufs deutlich aussagekräftiger und werden deshalb zunehmend zur Therapieplanung herangezogen. Ein Beispiel ist die sogenannte CLIP-Klassifikation.

Häufigkeit von Leberzelltumoren

Das hepatozelluläre Karzinom gehört weltweit zu den zehn häufigsten bösartigen Tumoren. Bei Frauen stellt er die achthäufigste Krebsart dar, bei Männern die fünfthäufigste. Pro Jahr erkranken weltweit schätzungsweise eine Million Menschen an Leberzellkrebs, etwa 500.000 versterben daran.

Die Häufigkeit von Leberzellkrebs ist rund um den Globus unterschiedlich verteilt. Während in der Europäischen Union etwa acht von 100.000 Menschen pro Jahr daran erkranken, sind es in Asien und Sub-Sahara-Afrika 120 von 100.000. Allerdings nimmt aufgrund der stetig gestiegenen Zahl von Hepatitis-C-Infektionen seit den 1960er Jahren auch in den westlichen Industrieländern die Häufigkeit von Leberzellkrebs stark zu. In Deutschland erkranken nach Angaben der Deutschen Krebsgesellschaft jedes Jahr sieben bis acht von 100.000 Einwohnern an Leberzellkrebs.

Männer sind vier- bis achtmal häufiger von Leberzellkrebs betroffen als Frauen. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Diagnose liegt bei 50 bis 60 Jahren. In Afrika und Asien erkranken die Menschen deutlich früher, hier liegt der Altersgipfel in der vierten und fünften Lebensdekade.

Symptome von Leberzellkrebs

Im frühen Stadium verursacht Leberzellkrebs zumeist keine Beschwerden. Kleinere Tumoren werden daher oft eher zufällig bei einer Ultraschalluntersuchung (Sonographie) des Bauches oder durch eine Bestimmung von alfa-Fetoprotein (AFP) im Blut entdeckt.

Bei Patienten mit Leberzirrhose macht sich das hepatozelluläres Karzinom häufig durch eine rasche Verschlechterung der Leberfunktion bemerkbar. Zeichen sind beispielsweise ein plötzlich auftretender Aszites (Flüssigkeit im Bauchraum), eine Gelbfärbung (Ikterus) der Haut oder krankhafte Veränderungen des Gehirns (leberbedingte Enzephalopathie) mit entsprechenden Symptomen.

Im fortgeschritteneren Stadium können zudem unspezifische Beschwerden wie Fieber, Nachtschweiß, allgemeine Leistungsminderung, unfreiwillige Gewichtsabnahme, Zunahme des Bauchumfangs oder Bauchschmerzen auftreten. Bei etwa jedem zehnten Patienten kommt es zu einem paraneoplastischen Syndrom, zum Beispiel:

  • Hypercholesterinämie: erhöhtes Cholesterin
  • Polyglobulie: Zunahme der roten Blutkörperchen mit Steigerung des Hämatokrits (prozentueller Anteil der Zellen am Blutvolumen) und Eindickung des Blutes
  • Hypoglykämie: erniedrigter Blutzuckerspiegel
  • Hyperkalzämie: erhöhter Kalziumspiegel im Blut
  • Dysfibrinogenämie: Gerinnungsstörung
  • sexuelle Störungen wie Rückbildung der Hoden (Hodenatrophie) oder verstärkte Brustbildung beim Mann (Gynäkomastie)
  • Porphyria cutanea tarda: eine Form der Stoffwechselkrankheit Porphyrie

Ursachen des hepatozellulären Karzinoms

In acht von zehn Fällen entsteht ein hepatozelluläres Karzinom auf dem Boden einer Leberzirrhose. Dabei kommt es aufgrund unterschiedlicher Ursachen zu einem knotigen Umbau der Leber, der die Funktionsfähigkeit des Organs erheblich beeinträchtigt.

Ursachen für eine Leberzirrhose, die zu Leberzellkrebs führen kann, sind:

  • Chronische Hepatitis B: Eine chronische Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus ist in Afrika und China die häufigste Ursache für Leberzellkrebs. Kommt es aufgrund einer chronischen Hepatitis B zur Leberzirrhose, steigt das Risiko für Leberzellkrebs um das Hundertfache. Bei bis zu einem Fünftel der Patienten mit Hepatitis B tritt Leberzellkrebs auch ohne vorherige Leberzirrhose auf.

  • ChronischeHepatitis C : Eine chronische Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus ist in Japan, Spanien und Italien häufige Ursache für Leberzellkrebs. Dabei ist eine Leberzirrhose so gut wie immer der Ausgangspunkt für die Krebsentstehung. Bei ca. fünf bis 30 Prozent aller Hepatitis-C-Infizierten wird die Krankheit chronisch, 30 Prozent davon entwickeln eine Leberzirrhose, von denen wiederum ein bis zwei Prozent pro Jahr an Leberzellkrebs erkranken. Eine Co-Infektion mit Hepatitis B erhöht das Krebsrisiko noch mehr. Da die Häufigkeit von Hepatitis-C-Infektionen in den westlichen Industrienationen in den letzten Jahrzehnten stark angestiegen ist, nimmt auch hier die Zahl der Fälle von Leberzellkrebs stetig zu.

  • Alkoholische Leberzirrhose: Über die Entstehung einer alkoholischen Fettleber führt langjährig erhöhter Alkoholkonsum schließlich zu einem irreversiblen Umbau der Leber mit Leberzirrhose und einem erhöhten Risiko für Leberzellkrebs. Hinzu kommt, dass Alkohol die Wirkung anderer Risikofaktoren für das Leberzellkarzinom verstärkt. Bei Patienten mit Hepatitis C beispielsweise verdoppelt Alkohol das Risiko für Leberzellkrebs im Vergleich zu Patienten ohne Alkoholkonsum.

  • Hämochromatose: Hierbei handelt es sich um eine erblich bedingte Stoffwechselstörung, bei der es zur verstärkten Aufnahme von Eisen aus der Nahrung und dessen Ablagerung in der Leber, Bauchspeicheldrüse, Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), im Herz und in anderen Organen sowie Gelenken kommt.

  • Tyrosinämie: Eine seltene erblich bedingte Störung des Stoffwechsels der Aminosäure Tyrosin, was zu einem erhöhten Tyrosinspiegel im Blut führt.

  • Weitere Risikofaktoren: Stoffwechselkrankheiten wie Morbus Wilson, Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege (primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis).

Wie hoch das Risiko dafür ist, dass sich aus einer Leberzirrhose tatsächlich Krebs entwickelt, hängt von der zugrundeliegenden Ursache der Leberzirrhose ab. Bei Hepatitis B und C, Hämochromatose und Tyrosinämie ist es besonders hoch.

Daneben gibt es Risikofaktoren, die unabhängig von der Leberzirrhose das Risiko für Leberzellkrebs erhöhen. Dazu gehören ein erhöhtes Lebensalter und Zigarettenrauchen. Letzteres steigert auch zusätzlich das Krebsrisiko im Falle einer chronischen Hepatitis B oder C. Männer haben zudem ein höheres Risiko für Leberzellkrebs als Frauen.

Ein besonderer Faktor ist die nicht-alkoholbedingte Leberzellverfettung, wie sie zum Beispiel beim oder im Rahmen von Fettleibigkeit (Body Mass Index von mehr als 35 kg/m2) auftreten kann. Sie macht die Leberzellen anfälliger für andere Gifte und Risikofaktoren und ist, so vermuten Experten, am Fortschreiten vieler Lebererkrankungen beteiligt.

Diagnose des hepatozellulären Karzinoms

Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren und eine Biopsie sind die wichtigsten Maßnahmen bei der Diagnose des hepatozellulären Karzinoms.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zunächst erfragt der Arzt bei Verdacht auf Leberzellkrebs in der Anamnese die Krankengeschichte und aktuellen Beschwerden des Patienten. Dabei richtet er sein Augenmerk auch auf Lebensgewohnheiten wie den Alkohol- und Zigarettenkonsum. Anschließend führt er eine gründliche körperliche Untersuchung durch, bei der er unter anderem den Bauch, insbesondere die Leber, nach etwaigen Vergrößerungen abtastet.

Laboruntersuchungen

Die Untersuchung des Blutes und des Urins spielt bei der Diagnose von Leberzellkrebs eine wichtige Rolle. Bestimmt werden die Leberwerte, Nierenwerte, das Blutbild und die Gerinnungswerte. Die Ergebnisse dieser Untersuchung lassen Rückschlüsse auf die Funktionsfähigkeit der Leber zu, sodass die Therapie besser geplant werden kann.

Ein wichtiger Tumormarker für Leberzellkrebs ist alfa-Fetoprotein (AFP). Es ist bei etwa 80 Prozent der Patienten mit Leberzellkrebs aus dem asiatischen Raum und bei etwa 60 Prozent der Patienten aus den westlichen Industrienationen erhöht. Besonders aussagekräftig ist ein konstant erhöhter AFP-Spiegel (> 400 ng/ml) bei Patienten mit Leberzirrhose.

Bildgebende Untersuchungsverfahren

Bösartige Tumoren in der Leber können mithilfe von Ultraschall (Sonografie, insbesondere Kontrastmittelultraschall), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) diagnostiziert werden.

Biopsie

Wird etwa im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung ein verdächtiger Bereich in der Leber entdeckt, erfolgt die Entnahme von Gewebe (Biopsie), das anschließend mikroskopisch begutachtet wird. Dadurch kann die Diagnose eines bösartigen Tumors abgesichert werden.

Behandlungsmöglichkeiten bei Leberzellkrebs

Eine Operation ist bei Leberzellkrebs die erste Maßnahme, wenn keine Leberzirrhose vorliegt.

Operation

Bei Patienten ohne Leberzirrhose wird grundsätzlich eine Operation angestrebt. Dabei ist es möglich, 70 bis 80 Prozent des Lebergewebes zu entfernen, ohne dass weitergehende Komplikationen zu befürchten wären. Daher kann der Tumor bei einer solchen Operation oftmals vollständig entfernt werden.

Bei bestehender Leberzirrhose kann eine Leber-erhaltende Operation nur dann vorgenommen werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Leber noch weitgehend erhalten ist. Bei stärkeren Leberschäden hingegen wird in der Regel eine Lebertransplantation angestrebt. Dadurch werden sowohl der Tumor als auch die Leberzirrhose beseitigt. Grundsätzlich dürfen Patienten mit Leberzirrhose für die Lebertransplantation angemeldet werden, wenn ein einzelner Tumor mit einer Größe von weniger als fünf Zentimetern oder maximal drei Tumoren bis jeweils drei Zentimetern Größe vorliegen. Die Heilungsaussichten sind bei diesem Vorgehen gut. Neben eventuellen Wartezeiten aufgrund des bestehenden Organmangels besteht allerdings ein Nachteil der Lebertransplantation darin, dass die Patienten anschließend lebenslang Medikamente zur Dämpfung des Immunsystems (Immunsuppressiva) einnehmen müssen, um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern.

Perkutane Verfahren

Kleine, wenige Tumorherde können mit perkutanen ("durch die Haut") Verfahren zerstört werden. Eine Möglichkeit ist das Spritzen von Alkohol oder Essigsäure in die Leber (Alkoholinjektion, PEI).

Weitere perkutane Verfahren sind die Radiofrequenzablation (RFA) und Laser-induzierte Thermotherapie (LITT). Dabei wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle eine Sonde in den Tumor eingeführt, durch die Radiofrequenzwellen beziehungsweise Laserlicht geleitet werden. Diese erhitzen das Tumorgewebe. Tumorareale von jeweils drei bis fünf Zentimetern Durchmesser können auf diese Weise verbrannt werden. Die Behandlung erfolgt unter einer kurzen Narkose, nötig sind in der Regel ein bis zwei Sitzungen. Gute Erfolgaussichten bestehen vor allem bei einzelnen Tumoren und guter Funktionsfähigkeit der Leber. Beide Verfahren können auch in Kombination mit Chemoembolisation oder zielgerichteter Therapie eingesetzt werden.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Bösartige Tumoren der Leber werden in der Regel mit vielen Blutgefäßen versorgt, die vorwiegend Äste der Leberarterie sind. Dies ermöglicht die sogenannte transarterielle Chemoembolisation. Dabei handelt es sich um ein minimal-invasives, radiologisches Verfahren, bei dem ein dünner Schlauch durch eine kleine Öffnung in der Leistengegend eingeführt wird. Über diesen Schlauch wird dann ein Chemotherapeutikum in die, die Leber versorgenden, Blutgefäße geleitet, das dadurch direkt zu dem Lebertumor gelangt. Zusätzlich werden bei dem Eingriff die Blutgefäße, die für die Durchblutung des Tumors zuständig sind, gezielt verschlossen. Auf diese Weise werden dem Krebsgewebe Sauerstoff und Nährstoffe entzogen, sodass das Wachstum gehemmt wird.

Eingesetzt wird die transarterielle Chemoembolisation vor allem bei großen Tumoren, die nicht operiert oder mit einem perkutanen Verfahren behandelt werden können. Darüber hinaus kann sie, ebenso wie das Einspritzen von Alkohol, bei großen Tumoren vor einer Operation als neoadjuvante Therapie durchgeführt werden, um den Operationserfolg zu unterstützen.

Selektive interne Radiotherapie (SIRT)

Bei Leberzellkrebs, der auf die Leber begrenzt ist, aber weder operativ noch mithilfe der Radiofrequenzablation oder Laser-induzierten Thermotherapie entfernt werden kann, steht mit der selektiven internen Radiotherapie (SIRT) ein neues wirksames Behandlungsverfahren zur Verfügung. Dabei wird die Leber von innen bestrahlt. Kleinste Kügelchen, die eine radioaktive Substanz (90-Yttrium) mit kurzer Reichweite enthalten, werden über einen, in der Leiste des Patienten, liegenden Katheter in die Leberarterie eingespritzt. Sie gelangen auf diesem Weg in das Tumorgewebe, das gut durchblutet ist und dadurch einer hohen örtlich begrenzten Strahlendosis ausgesetzt wird. Gleichzeitig werden Blutgefäße, die den Tumor versorgen, gezielt verschlossen. Neuere Untersuchungen belegen die gute Wirksamkeit der SIRT bei lokal begrenzten, nicht-operablen Leberzelltumoren. Das Verfahren kann künftig womöglich auch mit anderen Behandlungen, zum Beispiel zielgerichteter Therapie, kombiniert werden.

Chemotherapie

Chemotherapie spielt bei Leberzellkrebs keine Rolle, da die Tumoren oft unempfindlich gegen die einsetzbaren Chemotherapeutika sind. Zudem würden die Patienten aufgrund der Leberzirrhose eine systemische, also im ganzen Körper wirkende Chemotherapie in vielen Fällen nicht gut vertragen.

Zielgerichtete Therapien

Eine neue Behandlungsoption bei fortgeschrittenem hepatozellulären Karzinom sind die zielgerichteten Therapien. Sie greifen spezifisch in bestimmte Signalwege ein, die für das Wachstum und die Ausbreitung von Krebszellen notwendig sind. Weil diese Signalwege gesunde Zellen kaum oder nur in geringem Maße betreffen, sind die zielgerichteten Therapien mit vergleichsweise wenigen Nebenwirkungen behaftet.

Für die Behandlung von fortgeschrittenem Leberzellkrebs ist aus der Klasse der zielgerichteten Therapien derzeit der Tyrosinkinasehemmer Sorafenib zugelassen. Er blockiert zum einen die Streuung der Krebszellen und verhindert zum anderen die Neubildung von Blutgefäßen im Tumorgewebe, sodass dessen Versorgung ausbleibt. Durch den Einsatz von Sorafenib kann die Überlebenszeit von Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung verlängert werden. In Studien wird untersucht, ob eine Kombination der Sorafenibtherapie mit anderen Verfahren wie der Chemoembolisation, der selektiven internen Radiotherapie oder perkutanen Verfahren die Effektivität der Behandlung steigern kann.

Kann man sich vor hepatozellulärem Karzinom schützen?

Die Entstehung von Leberzellkrebs ist in den meisten Fällen eng an die Entwicklung einer Leberzirrhose gebunden. Krebsvorsorgende Maßnahmen richten sich daher insbesondere auf die Vermeidung entsprechender Risikofaktoren für die Leberzirrhose. Hierzu gehören in erster Linie der Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum und das Rauchen sowie die Vorbeugung von Infektionen mit Hepatitis B oder C.

Hepatitis B-Vorbeugung

Hepatitis B wird über Blut und andere Körperflüssigkeiten, wie Sperma, Scheidensekret, Speichel oder Tränenflüssigkeit, übertragen. Der häufigste Ansteckungsgrund für Hepatitis B ist hierzulande ungeschützter Sexualverkehr. Vermutlich 60 bis 70 Prozent aller Neuinfektionen mit Hepatitis B gehen darauf zurück. Die Benutzung eines Kondoms beim Sexualverkehr, insbesondere bei wechselnden Partnern, kann vor einer Ansteckung schützen. Des Weiteren ist es ratsam, Gegenstände des Alltags, die mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten in Berührung kommen können, wie Rasierapparate, Zahnbürsten, Ohrringe und Nagelscheren, nicht mit anderen zu teilen. Beim Ohrlochstechen, Piercing und Tätowieren ist es notwendig, sauberes Besteck zu benutzen, um der Gefahr einer Ansteckung zu entgehen. Eine besonders hohe Ansteckungsgefahr besteht auch beim Spritzen von Drogen.

Besten Schutz vor einer Hepatitis-B-Infektion bietet die Schutzimpfung. Untersuchungen zeigen, dass eine Impfung gleich nach der Geburt der Entstehung von Leberzellkrebs (hepatozelluläres Karzinom) im Kindes- und jungen Erwachsenenalter vorbeugt. Im Falle einer Hepatitis-B-Erkrankung kann das Risiko für Leberzellkrebs durch eine effektive antivirale Therapie mit Interferon-alfa oder Nukleosidanaloga gesenkt werden.

Hepatitis C-Vorbeugung

Die Übertragung von Hepatitis C erfolgt über Blut und Blutprodukte. Da es, anders als bei Hepatitis B, derzeit noch keine Impfung gegen Hepatitis C gibt, besteht der einzige Schutz vor einer Ansteckung darin, mögliche Übertragungswege zu meiden. In erster Linie bedeutet das, den Kontakt mit infiziertem Blut zu verhindern. Dabei gelten dieselben Vorsorgemaßnahmen wie bei Hepatitis B. Im Falle einer Hepatitis-C-Erkrankung lässt sich das Risiko für Leberzellkrebs durch eine konsequente antivirale Therapie mit Interferon-alfa senken.

Vorbeugung im Falle einer Leberzirrhose

Besteht bereits eine Leberzirrhose, ist das Risiko für Leberzellkrebs vergleichsweise hoch. Etwa fünf Prozent der Betroffenen erkranken pro Jahr an hepatozellulärem Karzinom. Es wird deshalb empfohlen, bei Patienten mit Leberzirrhose alle drei bis sechs Monate eine Früherkennungsuntersuchung mit Bestimmung von alfa-Fetoprotein (AFP) im Blut und Ultraschall der Leber vorzunehmen.

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