Therapieleitlinien für GIST

Behandlung nach neuestem Wissensstand

In ihren aktuellen Empfehlungen betont die Europäische Gesellschaft für medizinische Onkologie (ESMO) die Bedeutung des Tyrosinkinasehemmers Imatinib in der Behandlung von GIST.

Der medizinische Kenntnisstand nimmt in rasantem Tempo zu. So wurden allein in der medizinischen Datenbank PubMed im Jahr 2008 über 450.000 Fachartikel zu medizinischen Fragen erfasst. Die Anzahl der wissenschaftlichen Publikationen ist so hoch, dass ein einzelner Arzt die wissenschaftliche Entwicklung selbst in einem eng umrissenen Fachgebiet nur noch mit größtem Aufwand nachvollziehen kann.

Für die Behandlung von gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) in Europa hat die European Society For Medical Oncology (ESMO) entsprechende Leitlinien erarbeitet. In den USA werden diese unter anderem vom National Comprehensive Cancer Network (NCCN), einer Verbindung von 24 führenden Krebsbehandlungszentren, herausgegeben. Zwischen den Gremien, die Leitlinien erstellen, besteht darüber hinaus ein ständiger Informationsaustausch.

ESMO-Leitlinie zur Behandlung von GIST

In ihrer aktuellen Leitlinie, die im Mai 2008 publiziert wurde, hat die ESMO unter anderem folgende Empfehlungen formuliert:

Lokal begrenzte Tumoren

• Lokal begrenzte Tumoren, also Geschwülste, die noch keine Absiedelungen in Lymphknoten oder anderen Organen gebildet haben, sollten operativ vollständig entfernt werden. Bei großen Tumoren sollte eine laparoskopische Operation (?Schlüsselloch-Operation?) vermieden werden.
• Wurde der Tumor beim ersten Eingriff nicht vollständig entfernt, wird in den meisten Fällen eine Zweitoperation empfohlen.
• Ist der Tumor so groß, dass seine vollständige Entfernung zu erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen oder zu deutlichen Verlusten an Lebensqualität führen würde, kann eine Operation, die Tumorreste im Körper belässt, eine Behandlungsalternative sein. Dieses Vorgehen ist vom Operateur mit dem Patienten zu besprechen. Hierbei sollte er darauf hinweisen, dass die unvollständige Tumorentfernung die Überlebensaussichten verschlechtert. Operateur und Patient müssen also einen Kompromiss hinsichtlich der zu erwartenden Überlebenszeit und dem Verlust an Lebensqualität finden. Die Behandlung sollte in diesem Fall grundsätzlich in einem spezialisierten Zentrum stattfinden.
• Kann der Tumor ohne ergänzende Maßnahmen nicht vollständig oder nur mit erheblichen Folgeschäden bzw. Gesundheitsrisiken für den Patienten entfernt werden, empfiehlt die ESMO, ihn durch Behandlung mit dem Tyrosinkinasehemmer Imatinib vor der Operation zu verkleinern. Die Operation sollte sechs bis zwölf Monate nach Beginn der Imatinib-Therapie erfolgen. Das Ansprechen auf die Imatinib-Therapie ist in der Zwischenzeit durch bildgebende Verfahren zu kontrollieren, um die Operation nicht unnötig zu verzögern, falls die Tumorgröße unter Imatinib nicht ausreichend abnimmt.
• Ob sich durch eine Behandlung mit Imatinib im Anschluss an die vollständige Entfernung des gastrointestinalen Stromatumors das erneute Auftreten des Krebses verhindern bzw. verzögern lässt, ist noch nicht abschließend geklärt. Die Gabe des Medikaments ist in diesem Fall möglich, sollte aber im Rahmen einer Studie erfolgen.

Tumoren, die gestreut oder sich über die Grenze eines Organs hinaus ausgebreitet haben (disseminierte Tumoren)

• Patienten mit disseminierten GIST sollten als Standardbehandlung Imatinib erhalten. Das gilt auch dann, wenn der Ausgangstumor und sämtliche Metastasen operativ entfernt wurden.
• Die Standarddosis für die Behandlung mit Imatinib beträgt 400mg pro Tag (bei Vorliegen einer so genannten Exon-9-Mutation des c-KIT liegt die Behandlungsdosis bei 800mg pro Tag).
• Die Behandlung mit Imatinib ist unbegrenzt fortzusetzen, da Therapieunterbrechungen oft zu einem raschen Fortschreiten der Erkrankung führen. Der Krankheitsverlauf ist dabei zu überwachen.
• Schreitet die Erkrankung trotz Behandlung fort, sollte die Imatinib-Dosis auf 800mg pro Tag angehoben werden.

Alternative Behandlungsmöglichkeiten, falls der Tumor nicht ausreichend auf Imatinib anspricht

• Spricht ein GIST trotz hoher Dosierung nicht ausreichend auf Imatinib an oder ist Imatinib nicht verträglich, wird der Tyrosinkinasehemmer Sunitinib als Ausweichmedikament empfohlen.
• Erzielt auch Sunitinib kein befriedigendes Behandlungsergebnis, sollten die Patienten an Studien zu neuen Wirkstoffen bzw. Wirkstoffkombinationen teilnehmen.
• Eine erneute Operation von fortschreitenden GIST wird nur bei örtlich begrenztem Fortschreiten und zur Beschwerdeerleichterung empfohlen.
• In Einzelfällen wurde berichtet, dass Patienten mit fortschreitenden GIST auf die Behandlung mit einem Tyrosinkinasehemmer (Imatinib, Sunitinib) ansprachen, selbst wenn der Tumor zuvor nicht ausreichend auf das Medikament reagiert hatte. Bei fortschreitender Erkrankung und fehlenden anderen Optionen wird daher empfohlen, die Therapie mit Tyrosinkinasehemmern fortzusetzen bzw. erneut zu beginnen.

Die Empfehlungen der US-amerikanischen NCCN-Leitlinie decken sich in allen wesentlichen Punkten mit der ESMO-Leitlinie.