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Stammzelltransplantation
Heilung durch Austausch des blutbildenden Systems
Schlägt die medikamentöse Therapie einer CML nicht ausreichend an, stellt die Stammzelltransplantation eine gute - allerdings risikobehaftete - Behandlungsoption dar.
Zeigt bei Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) die medikamentöse Therapie keine ausreichende Wirksamkeit, kann die hämatopoetische allogene Stammzelltransplantation (aSZT, alloHSCT) eine Alternative sein. Der kompliziert klingende Name besagt nichts anderes, als dass die Krebsursache - die "fehlerhaften" blutbildenden (hämatopoetischen) Stammzellen im Knochenmark - zunächst möglichst vollständig entfernt und anschließend ersetzt werden durch die Übertragung (Transplantation) entsprechender Zellen eines fremden (allogenen) Spenders.
Stammzellen sind Vorläuferzellen der verschiedenen Blutzellen und befinden sich überwiegend im Knochenmark. Nur wenige Stammzellen kreisen mit dem Blutstrom durch den Körper. Aus diesem Grund wird oft auch von einer Knochenmarkspende oder einer Knochenmarktransplantation gesprochen. Eine Stammzelltransplantation stellt eine erhebliche Belastung dar. Aus diesem Grund eignet sie sich nicht für jeden CML-Patienten. Insbesondere für ältere Patienten, bei denen zusätzlich vermehrt Abstoßungsreaktionen auftreten, kommt eine Stammzelltransplantation deshalb oft nicht in Frage.
Ablauf der Stammzelltransplantation
Eine allogene Stammzelltransplantation ist handwerklich ein einfacher Prozess. Ist ein passender Stammzellspender (Knochenmarkspender) für einen CML-Patienten gefunden, wird diesem zunächst eine gewisse Menge an Zellen abgenommen. Das erfolgt heute auf zwei unterschiedlichen Wegen. Entweder wird dem Spender während einer kurzen Narkose Knochenmark entnommen - zumeist aus dem Hüftknochen - oder er erhält ein spezielles Medikament, das zur Vermehrung von Stammzellen und deren Übertritt ins Blut führt. Einige Zeit nach der Gabe des Medikaments können dann Stammzellen in genügender Zahl aus dem Blut des Spenders herausgefiltert werden. Dazu ist eine Art Blutwäsche erforderlich, bei der Blut aus einer Vene durch eine Sammelvorrichtung für die Stammzellen geleitet und anschließend in den Körper zurückgeführt wird.
Stehen genügend Stammzellen eines Spenders zur Verfügung, wird im nächsten Schritt, der Konditionierung, das gesamte blutbildende System des CML-Patienten zerstört. Das erfolgt entweder durch eine sehr starke Chemotherapie mit Medikamenten, die besonders das Knochenmark schädigen, oder mittels einer hochdosierten Bestrahlung des gesamten Körpers. Bei der Behandlung werden auch die Leukämie-Zellen zerstört.
Der CML-Patient kann nunmehr keine neuen Blutzellen aus seinen Stammzellen bilden. Ohne ein neues Blutbildungssystem würde er binnen weniger Wochen versterben. Über eine Infusion werden dem Patienten daher die Stammzellen des Spenders in die eigene Blutbahn übertragen. Diese Spender -Stammzellen siedeln sich im Markraum der Knochen an, vermehren sich und bauen innerhalb einiger Wochen und Monate ein neues Blutbildungssystem auf. Nach Abschluss dieses Prozesses ist der Patient im Idealfall geheilt.
Das Problem der Gewebeverträglichkeit
Die eigentliche Schwierigkeit der Stammzelltransplantation besteht jedoch darin, einen geeigneten Spender für den CML-Patienten zu finden. Denn das Abwehrsystem (Immunsystem) des menschlichen Körpers ist darauf trainiert, Fremdstoffe und fremdes Gewebe sofort anzugreifen und zu zerstören. Um zwischen dem eigenen Organismus und Fremdsubstanzen unterscheiden zu können, benutzt es bestimmte Erkennungsstrukturen, die so genannten humanen Leukozytenantigene (HLA). Diese Strukturen sind sehr individuell, werden jedoch auch vererbt.
Ein für die Stammzelltransplantation geeigneter Spender muss daher HLA-Strukturen aufweisen, die denen des Stammzellempfängers in möglichst vielen Eigenheiten entsprechen. Nur so lassen sich zwei gefährliche Komplikationen der Stammzelltransplantation vermeiden: Zum einen könnten verbliebene Abwehrzellen im Blut des Empfängers die übertragenen Stammzellen attackieren und verhindern, dass sie sich im Körper ansiedeln und vermehren. Diese Abstoßungsreaktion würde den Aufbau des neuen Blutbildungssystems unterdrücken.
Und zum zweiten erkennen die übertragenen Abwehrzellen des Stammzellspenders bei geringer HLA-Übereinstimmung den Körper des Empfängers als fremd und attackieren ihn. Diese Komplikation wird als Graft-versus-Host-Reaktion (GvH-Reaktion bzw. Transplantat-gegen-Empfänger-Reaktion) bezeichnet. Oft gelingt es zwar, die GvH-Reaktion durch Medikamente unter Kontrolle zu bringen. Dennoch kann sie mitunter zu Organschäden und im schlimmsten Fall zum Versterben des Empfängers führen.
Es wird deshalb bei der Suche nach einem Spender eine möglichst hohe HLA-Übereinstimmung zwischen Spender und Empfänger angestrebt. Hinsichtlich der Blutgruppe können dagegen durchaus Unterschiede bestehen. Da das blutbildende System des Empfängers während der vorbereitenden Konditionierung zerstört wird, besitzt er nach erfolgreicher Transplantation die Blutgruppe des Spenders.
Wirksamkeit der Stammzelltransplantation
Trotz der Konditionierung im Vorfeld der Stammzelltransplantation werden nicht bei allen CML-Patienten sämtliche Leukämie-Zellen zerstört. Langfristig kann es deshalb in einigen Fällen zu einem Wiederauftreten der CML kommen. Medikamentös lässt sich die Erkrankung meist auch dann noch behandeln und unter Umständen zum Stillstand bringen.
Neuere Studien weisen zudem darauf hin, dass die Konditionierung nicht unbedingt sämtliche blutbildenden Zellen des Empfängers abtöten muss. Eine geringere Dosierung (intensitätsreduzierte Konditionierung, RIC), bei der ein Teil der eigenen Zellen zunächst am Leben bleibt und erst nach der Transplantation von Abwehrzellen des neuen Immunsystems beseitigt wird, scheint den vorläufigen Ergebnissen zufolge zu vergleichbaren Erfolgen zu führen wie eine maximale Behandlung.
Nebenwirkungen und Komplikationen
Neben der Abstoßung der neuen Zellen ist besonders die Zeit zwischen Abtötung des alten und Funktionieren des neuen Abwehrsystems gefährlich. In dieser Zeitspanne kann jede Infektion mit Viren, Bakterien oder Pilzen lebensgefährlich sein. Die Patienten befinden sich deshalb in speziell abgeschirmten Räumen der Transplantationsklinik. Außerdem werden sie mit starken Medikamenten vor Infektionen geschützt. Nach etwa vier Wochen können die meisten Patienten die Klinik verlassen. Bis zur vollständigen Erholung der Blutbildung und des Abwehrsystems vergehen allerdings bis zu zwei Jahre.
Um zu verhindern, dass das neue Immunsystem den Körper der Transplantierten attackiert, sind die Patienten darauf angewiesen, lebenslang Medikamente einzunehmen, die dämpfend auf die Immunabwehr wirken (Immunsuppression). Diese Medikamente können ihrerseits zu Schäden im Organismus und Nebenwirkungen führen.
Stammzelltransplantation als letzte Option
Vor allem aufgrund ihrer Risiken stellt die Stammzelltransplantation seit der Einführung der Tyrosinkinasehemmer eine nachgeordnete Behandlungsmethode für neudiagnostizierte CML-Patienten dar. Sie kommt in der Regel erst zur Anwendung, wenn die Therapie mit den modernen Medikamenten versagt.
