Phobien, spezifisch - Therapie

Therapie

Wie die meisten Angststörungen können auch viele - nicht alle - spezifische Phobien erfolgreich behandelt werden. Es genügen häufig wenige intensive ambulante Sitzungen - nicht selten genügt eine einzige -, außerdem ist die Prognose im Allgemeinen gut.

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Spezifische Phobien lassen sich gut behandeln. Doch vor jeder Psychotherapie muss gewissenhaft geprüft werden, in welcher Form sie durchgeführt wird.

Die Behandlungsstrategien richten sich nach der Ausprägung der Angst sowie den Erwartungen des Patienten. Der versierte Facharzt kommt dabei in der Regel ohne Medikamente aus. Statt dessen bringt er seine Patienten über viele kleine Zwischenschritte dazu, vor dem phobisch besetzen Objekt beziehungsweise der Situation nicht mehr auszureißen.

Vier Wirkprinzipien der Psychotherapie

Der Berner Psychotherapieforscher Prof. Klaus Grawe sieht insgesamt vier Prinzipien, durch deren Anwendung eine Psychotherapie wirksam funktioniert.

Aktivierung der Ressourcen
Die vorhandenen, aber verborgenen Kräfte des Patienten sollen von ihm selbst entdeckt und genutzt werden. Zudem soll seine Motivation, geheilt werden zu wollen, gestärkt werden.

Problemaktualisierung
Darunter versteht Grawe das ernsthafte Sprechen über real erlebte Probleme.

Aktive Hilfe zur Problembewältigung
Hier geht es beispielsweise um die Erfahrung, mit Angst erzeugenden Situationen immer besser zurecht zu kommen.

Klärungsarbeit
Der Therapeut hilft dem Patienten, sich über die Bedeutung seines Erlebens und Verhaltens im Hinblick auf seine bewussten und unbewussten Ziele klarer zu werden.
""Am wirksamsten ist eine Therapie dann, wenn alle Wirkfaktoren berücksichtigt werden", so Grawe.

Die Verhaltenstherapie

Das wichtigste Prinzip bei der Behandlung spezifischer Phobien bilden verhaltenstherapeutische Ansätze.

Es geht nicht darum, das Dasein zu sezieren - verhaltenstherapeutische Strategien verfolgen andere Ziele. Alle verhaltenstherapeutischen Verfahren sind problem-, ziel- und aktionsorientiert. Man geht davon aus, dass ungünstige, problematische Verhaltensweisen erlernt wurden und wieder verlernt werden können. Wichtige Ansatzpunkte sind die konkreten Verhaltensmuster und Sichtweisen einer Person. Deshalb machen sie problematisches Verhalten auf drei Ebenen zum Gegenstand der Therapie: auf der Handlungsebene, der gedanklich-emotionalen Ebene und der körperlichen Ebene.

Vergleichsanalysen verschiedener Studien konnten zeigen, dass die konfrontativen Methoden (Exposition, Reizüberflutung) der Verhaltenstherapie (VT) als die effektivsten Maßnahmen bei spezifischen Phobien gelten. Sie führen in aller Regel relativ schnell zu einer Veränderung des Befindens. Erste Erfolge sind oft schon nach wenigen Tagen, eine anhaltende Besserung nach einigen Wochen erkennbar.

Konfrontationstherapie (Exposition)

Sie werden unter Anwendung bestimmter Regeln und vom Therapeuten geleitet mit jenen Reizen konfrontiert, die Sie in Angst und Schrecken versetzen.

Die Konfrontation kann indirekt oder direkt, kurz oder lang, sich langsam steigernd oder plötzlich erfolgen. Das Ziel: Mithilfe von Informationen soll eine Veränderung der Einstellungen erleichtert werden (Attribution), mithilfe von Übungen erlernen Sie, die Symptomatik so lange zu ertragen, bis Sie sich auf körperlicher und kognitiver Ebene daran gewöhnt haben (Habituation) und diese als weniger gefährlich erleben.

Massierte Konfrontation (Reizüberflutung)

Die Reizüberflutung (auch Flooding genannt) geht davon aus, dass Sie Ihre Angst vor den gefürchteten Objekten/Situationen nur loswerden, wenn sie wiederholt mit ihnen konfrontiert und zu der Einsicht gebracht werden, dass sie eigentlich ganz harmlos sind.

Nach intensiver Vorbereitung (am besten einschließlich Exposition) und einer sehr sorgfältigen Planungsphase - andernfalls kann es passieren, dass Sie die Behandlung abbrechen -, begeben Sie sich in Begleitung des Therapeuten an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen für jeweils mehrere Stunden in die bewussten Situationen. Sie bleiben so lange, bis die Angst ohne Unterdrückung oder Ablenkung von selbst abnimmt und Sie nicht mehr vermeiden und weglaufen wollen.

Das Ziel ist nicht Angstfreiheit, die zentrale Botschaft lautet: Angst zulassen, aushalten und wissen, es passiert nichts.

Verfahren zur Ent- und Anspannung

Angst und Entspannung passen nicht zueinander. Deshalb soll die Vermittlung bestimmter Entspannungstechniken die Angstreaktion ersetzen.

Entspannungsverfahren

• Autogenes Training


• Muskelrelaxation nach Jacobson


• Ruhig und richtig atmen


• Bio-Feedback

Entspannungsverfahren haben im Vergleich zu konfrontativen Methoden einen deutlich geringeren Stellenwert. Ihr genereller Einsatz wird bei spezifischen Phobien nicht (mehr) gesehen.

Systematische Desensibilisierung

Hier geht es nicht um ein mehr oder weniger starkes Durchleben der Angst, sondern um das Erlernen eines abgestuften Entspannungsverfahren, das auf den zuvor genannten Verfahren aufbaut. Sie sollen lernen, auf kritische Situationen nicht mit Angst zu reagieren, sondern mit Entspannung. In einem völlig entspannten Zustand arbeiten Sie sich (anfangs oft nur in der Vorstellung) durch Ihre gesamte Angsthierarchie durch - von den schwächsten bis zu den stärksten Reizen. Schaffen Sie es, darauf mit Enstpannung zu reagieren, ist die Reaktion auf den Reiz beseitigt - Sie haben sich auf körperlicher und kognitiver Ebene gewöhnt (Habituation) und erleben den Reiz als weniger bis gar nicht mehr gefährlich.

Die Systematische Desensibilisierung hat sich bei der Behandlung der spezifischen Phobien ebenfalls als wirksam erwiesen - allerdings nicht so, dass sie in ernsthafte Konkurrenz zu den konfrontativen Methoden der Verhaltenstherapie treten könnte.

Wegen des Aufwandes und des langsameren Wirkungseintritts spielt sie in der Behandlung der spezifischen Phobien eine untergeordnete Rolle.

Verfahren zur Ent- und Anspannung: Sonderformen

In der therapeutischen Praxis werden ebenfalls zwei Techniken mit Namen applied tension und applied relaxation verwendet. Beide enthalten auch konfrontative Elemente.

Strategien des Modell-Lernens

Da auch die Beobachtung gefürchteter Situationen und Objekte Stress auslöst, kann phobisches Verhalten und die Desensibiliserung auch durch Lernen am Modell stattfinden.

Mit dem Einsatz von Möglichkeiten des Modell-Lernens macht man sich die Tatsache zu Nutze, dass Menschen Verhaltensweisen anderer Personen gelegentlich blitzartig und nachhaltig ins eigene Repertoire aufnehmen. Lernen an "Modellen" - in Form von konkreten Darbietungen (Teilnehmendes Modell-Lernen) von kooperierenden Personen oder verbalen Schilderungen - kann deshalb je nach Ziel Verschiedenes bewirken. Die dabei im Gehirn ablaufenden Prozesse sind immer gleich. Durch

• Beobachtung,


• Wahrnehmung,


• selektive Filterung der Informationen,


• Speicherung


• und Reproduktion

werden Verhaltensweisen vermittelt, die bisher nicht ins Repertoire des Patienten gehörten oder es können existierende Verhaltensweisen in der Häufigkeit ihres Auftretens abgeschwächt oder verstärkt werden.

Modell-Lernen ist hilfreich, wenn die phobische Symptomatik wesentlich mit Symptomen einer sozialen Phobie einhergeht.

Kognitive Verhaltenstherapie

Varianten der Verhaltenstherapie sind die kognitiven Techniken. Die KVT zielt auf eine direkte Änderung des Verhaltens und der Gedanken im Umgang mit den Angst auslösenden Situationen und/oder Objekten.

Grundannahme ist, dass Gefühle und Verhaltensweisen ein direkter Ausdruck von Gedanken sind. Daher wird daran gearbeitet, irrationale, ungesunde und problematische Denkweisen, die mit psychischen Problemen einhergehen, zu verändern. Mithilfe spezieller Konfrontationsübungen, Rollenspielen sowie Hausaufgaben werden unbewusste gedankliche Abläufe auf ihre Gültigkeit hin überprüft. Es werden Gedanken aufgespürt, die Angst eher begünstigen, es werden deren fatale Wirksamkeit demonstriert und alternative Gedanken dazu entwickelt. Die Patienten lernen, dass sie bisher ihren ängstlichen Phantasien mehr Gewicht beimessen als der Realität; sie lernen "logische Fehler" zu erkennen und zu ändern, nicht zuletzt lernen sie das "Entkatastrophisieren". Durch diese Prozesse und die damit verbundene Verhaltensänderung wird letztlich das Selbstbild verbessert. Die Techniken und Schwerpunkte sind unterschiedlich und als eine Art Hausaufgabe gedacht, bei denen es auf Ihre Mitarbeit ankommt. Das heißt, auf regelmäßiges praktisches Üben. Ein weiteres wichtiges Hilfsmittel ist ein Angsttagebuch, das der Therapeut zur Verfügung stellen kann.

Therapie phobischer Störungen bei Kindern

Bei den meisten phobischen Störungen im Kindes- und Jugendalter genügt die ambulante Behandlung. Die Therapie richtet sich nach Alter, Schwere, Form und Dauer. In Betracht kommen:

• Beratung der Eltern
• Psychotherapie
• Pharmakologische Maßnahmen

Psychodynamische Verfahren, Hypnotherapie und Ähnliches

Konfrontative Behandlungselemente sind nicht auf verhaltenstherapeutische Verfahren begrenzt, sondern können Bestandteil anderer Psychotherapien sein, die sich für die Behandlung spezifischer Phobien mehr oder minder als wirksam erwiesen haben.

Tiefenpsychologische beziehungsweise psychodynamisch orientierte Maßnahmen

Neben möglichen äußeren Belastungen werden die inneren Konflikte bei der Entstehung von Angstsymptomen beachtet.


Psychoanalytische Kurzzeittherapien, zum Beispiel die so genannte psychodynamische Psychotherapie (PDP), können bei einer spezifischen Phobie dennoch wirksam und hilfreich sein. Der psychodynamische Ansatz berücksichtigt vor allem die unbewussten, krankheitswertigen Konflikte und versucht, bislang unbewusste Gefühle und widerstrebende Impulse bewusst und damit handhabbar zu machen. Zu dem Zweck lässt der Therapeut Sie zunächst spontan über Ihre Probleme berichten, bevor er sich aktiv und gezielt auf den zentralen Konflikt konzentriert.

Angstbewältigung in der Gruppe

Wichtig zur Angstbewältigung sind therapeutisch geleitete Gruppen, in der die Patienten die Erfahrung machen, dass es viele andere Menschen gibt, die unter ähnlichen Problemen leiden. Das kann befreiend wirken. Ein Beispiel.

Im 1. Teil werden Informationen über entscheidende Zusammenhänge bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Ängsten sowie über entsprechende Bewältigungsstrategien vermittelt. Phobiker mit Vermeidungsverhalten können lernen, wie sie mittels gezielter Konfrontationsübungen das Vermeiden und somit die Ängste erfolgreich abbauen können. Sie werden darauf vorbereitet, die vermittelten Selbsthilfestrategien im weiteren Behandlungsverlauf unter Selbstbeobachtung und mit zunehmender Selbstkontrolle zu üben. Schließlich wird auf Selbsthilfestrategien zum langfristig-vorbeugenden Abbau einer hohen Grundanspannung eingegangen.

Nach einigen Sitzungen entscheiden die Therapeuten über den weiteren Behandlungsverlauf - ob die Patienten an der Angstübungsgruppe (zum Beispiel bei Agoraphobie) oder an einem Selbstsicherheitstraining (zum Beispiel bei Sozialphobien) oder verstärkt an sporttherapeutischen Angeboten (zum Beispiel Ausdauergruppe bei Körper bezogenen Ängsten) teilnehmen.

Teil 2: Übungen gegen die Angst
Unter therapeutischer Anleitung erhalten die Patienten die Möglichkeit zur Durchführung von Konfrontationsübungen (in der Realität oder in der Vorstellung). Im Vergleich zur Einzeltherapie bietet eine kleine Gruppe mit vier bis maximal acht Teilnehmern den Vorteil, dass diese sich austauschen, motivieren und voneinander am Modell lernen können. Jeder Einzelne kann von den unterschiedlichen Anregungen der anderen profitieren und seine katastrophisierende Sichtweise der Realität überprüfen bzw. ändern. Vor den Konfrontationsübungen findet jeweils ein Vorbereitungstermin zur Übungsplanung statt, in dessen Verlauf die entscheidenden Informationen hinsichtlich der persönlichen Angstproblematik bearbeitet werden (z.B. Erstellung der Angsthierarchie, Entscheidung für die Art der Konfrontation, Besprechung von Verhaltensregeln für die Übungssituation).

Medikamente bei Phobien

In besonderen Situationen können Medikamente hilfreich sein.

Beta-Blocker bei Prüfungs- beziehungsweise Examensangst (zur "Entkoppelung" der psychischen und vegetativen Symptome) sowie

Antidepressiva bei begleitender Depressivität. Zur mittel- bis längerfristigen Behandlung werden tri- und tetrazyklische Antidepressiva und besonders die modernen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) empfohlen. Auch Vermeidungsverhalten lässt sich derart behandeln. Bei starkem Vermeidungsverhalten oder massiven körperlichen Angstreaktionen kann eine kurzfristige Begleitung der Psychotherapie mit einem Psychopharmakon gerechtfertigt sein, zum Beispiel durch ein Präparat aus der Gruppe der Benzodiazepine.