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Nach Jahrzehnten der Untätigkeit
Tuberkulose nicht aus dem Blick verlieren
Nachdem es noch vor etwa 30 Jahren so aussah, als wäre die Tuberkulose (Tbc) in absehbarer Zeit besiegt, zählt sie heute mit über neun Millionen Neuerkrankungen weltweit unverändert zu den wichtigsten Infektionskrankheiten. Die Verbreitung hochresistenter Erregerstämme alarmiert seit Jahren die Fachkreise, umso mehr, als hinsichtlich der Prävention (Vorbeugung) und Behandlung ebenso wie in Bezug auf die Diagnostik dringender Forschungsbedarf besteht. Wir sprachen mit Dr. med. Barbara Hauer vom Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Berlin, über diese Probleme.
In Regionen mit hohem Tuberkuloserisiko wird von der WHO weiterhin die BCG-Impfung von Säuglingen empfohlen. Für HIV-infizierte Kinder kann diese Impfung allerdings hochgefährlich werden – ein Problem, da in vielen Ländern beide Krankheiten heimisch sind. Ohnehin werden wirksame und dabei sichere Impfstoffe dringend gebraucht. Seit Kurzem werden Erfolge mit neuen Impfstoffen gemeldet – Grund zur Hoffnung?
Hauer: Tatsächlich schränkt neben der unzureichenden Protektivität (Schutzwirkung) auch die Gefahr einer generalisierten und hochgefährlichen BCG-itis* bei vorliegender HIV-Infektion den Nutzen des derzeit verfügbaren Impfstoffes ein. Daher ist die Entwicklung neuer Impfstoffe in der Tat dringlich. Verschiedene Vakzine (Impfstoffe) sind weltweit in Erprobung, darunter der vielversprechende Lebendimpfstoff* VPM1002 des Max-Planck-Instituts für Infektionsbiologie in Berlin. Es wird aber wohl noch Jahre dauern, bis ein wirksamer Impfstoff weltweit verfügbar ist.
Neue Medikamente in Sicht?
Neben diesem präventiven Ansatz werden dringend neue tuberkulosewirksame Medikamente benötigt. Wie ist hier der aktuelle Stand?
Hauer: Auch die Forschung nach neuen antituberkulotischen Substanzen wurde jahrzehntelang sträflich vernachlässigt. Dies vor allem auch, weil die Tuberkulose insbesondere die armen Länder betrifft und dieser finanziell unattraktive Markt für die Pharmaindustrie keinen Anreiz für die – sehr kostenintensive – Entwicklung und klinische Erprobung neuer Antituberkulotika darstellt.
Die Situation hat sich, insbesondere durch die Unterstützung der Bill and Melinda Gates Foundation, in den letzten Jahren zum Positiven entwickelt. So unterstützt dieser Fonds, neben anderen öffentlichen und privaten Geldgebern, wesentlich die TB-Alliance (Global Alliance for TB drug development), eine Non-Profit-Organisation, die über Produktentwicklungs-Partnerschaften in den letzten Jahren dazu beigetragen hat, dass sich nun eine ganze Reihe von vielversprechenden tuberkulosewirksamen Substanzen in der „Pipeline“ befindet.
Allen voran zu nennen ist hier Moxifloxacin, ein Fluorchinolon der vierten Generation, das derzeit in einer multizentrischen klinischen Studie der Phase III zum Einsatz kommt. Beispiele weiterer vielversprechender Kandidaten, die sich in frühen klinischen Phasen befinden, sind PA-824, ein Nitroimidazol, sowie das Diarylquinolin TMC207.
Neben dem Ziel, auch resistente Tuberkulosen effizient behandeln zu können, wird eine Verkürzung und Vereinfachung der Standardtherapie angestrebt, die derzeit immer noch mit einer Medikamentenkombination über mindestens sechs Monate erfolgen muss. Die Forschungsanstrengungen für neue Therapeutika müssen unbedingt nachhaltig unterstützt werden.
Einfache, rasche und zuverlässigere Diagnoseverfahren sind wichtig
Genauso wichtig wären einfache, rasche und zuverlässigere Diagnoseverfahren. Wie sind die neuen Tests einzuschätzen, die auf dem Nachweis einer Interferon-Gamma-Produktion von T-Lymphozyten beruhen?
Hauer: Die von Ihnen angesprochenen IGRA-(Interferon-Gamma-Release-Assay-) Tests werden zur verbesserten Diagnostik der tuberkulösen Infektion eingesetzt. Sie können aber, ebenso wie der schon über 100 Jahre alte Tuberkulin-Hauttest, nicht zwischen einer aktiven und einer latenten tuberkulösen Infektion unterscheiden und haben daher einen untergeordneten Stellenwert bei der Diagnose der aktiven Tuberkulose. Diese wird vorwiegend bakteriologisch gesichert, wobei die Mikroskopie, gerade in Ländern mit eingeschränkten Ressourcen, immer noch ihren festen Stellenwert hat.
Sofern die labortechnischen Voraussetzungen gegeben sind, werden die Bakterien heutzutage zusätzlich mithilfe von Flüssigkulturen und molekular¬biologischen Verfahren nachgewiesen. Darauf basierend wurden in den letzten Jahren molekularbiologische Schnellresistenz¬verfahren entwickelt, die zeitnah zur Diagnose auch eine Aussage über das Vorliegen einer Multiresistenz (d.h. das Tuberkulose-Bakterium ist gleich gegen mehrere Wirkstoffe unempfindlich) ermöglichen.
Der dazu notwendige Bakteriennachweis ist aber nur bei offenen Tuberkulosen gegeben. Daher ist die Entwicklung zuverlässiger diagnostischer Methoden gerade auch für geschlossene (wie sie insbesondere bei HIV-Infektion häufig vorkommt) und bakterienarme extrapulmonale Tuberkulosen dringlich.
Auch in Deutschland: besonders sozial Schwächere betroffen
Als Hauptursachen für die Zunahme der Tuberkulose weltweit gelten wachsende Verarmung, mangelhafte medizinische Versorgung und die HIV-Epidemie. Wie ist vor diesem Hintergrund die unzureichende medizinische Versorgung illegal im Land lebender MigrantInnen bzw. generell von Menschen ohne Versicherungsschutz zu sehen?
Hauer: Die epidemiologischen Studien des DZK haben gezeigt, dass auch in Deutschland die Tuberkulose die sozial Schwächeren besonders betrifft. Erfahrungsgemäß stellt für manche schon die Vorableistung der Praxisgebühr eine schwer überwindbare Schwelle dar und kann zur Diagnoseverzögerung bzw. zur Gefährdung des Therapieerfolges führen. Der einfache, unbürokratische und angstfreie Zugang zur Tuber¬kulosediagnose und -therapie ist für Menschen ohne Aufenthaltsberechtigung ganz besonders wichtig. Als Mitglieder einer Arbeitsgruppe der Internationalen Union zur Bekämpfung der Tuberkulose und Lungenkrankheiten haben wir zu einem Stellungspapier zur Diagnose und Therapie der Tuberkulose bei illegalen MigrantInnen beigetragen. Die Rückkehr ins Heimatland sollte demnach erst nach Komplettierung der Tbc-Therapie erfolgen, vorzeitig nur dann, wenn dort die effiziente Weiterbehandlung gesichert ist.
Die häufige Koinfektion mit HIV erschwert sowohl Diagnose wie Behandlung; eine bessere Abstimmung der Behandlungszentren bzw. eine integrative Versorgung wäre dringend erforderlich. Wie ist diesbezüglich die Situation hierzulande?
Hauer: Die HIV-Infektionen werden in Deutschland anonymisiert gemeldet. Daher stehen uns keine flächendeckenden Daten zur HIV-Infektionsrate bei Tuberkulosepatienten zur Verfügung. Studiendaten lassen jedoch annehmen, dass diese vermutlich unter fünf Prozent liegt und daher im Vergleich zu der von Ihnen angesprochenen globalen Problematik hierzulande keine so große Relevanz hat.
Bei Vorliegen beider Erkrankungen empfehlen wir die Behandlung durch eine(n) darin erfahrene(n) Ärztin/Arzt bzw. die enge Kooperation von Infektiologie und Pneumologie (Lungenheilkunde), da die Tuberkulosetherapie aufgrund der vielfältigen Interaktionen (Wechselwirkungen) mit antiretroviralen Medikamenten eine besondere Herausforderung darstellt.
Glossar
Lebendimpfstoffe: Impfungen mit lebenden, aber abgeschwächten "harmlosen" Erregern. Bei Menschen mit einem weitgehend funktionskräftigen Abwehrsystem kommt es dabei zu einer milden - meist kaum wahrnehmbaren - Impferkrankung, die dann ausreichend vor der "echten" Erkrankung schützt. Bei Menschen mit deutlich geschwächtem Abwehrsystem kann eine Gefährdung durch Lebendimpfstoffe aber nicht immer ausgeschlossen werden.
BCG-itis: Bei der BCG-itis oder BCG-Erkrankung handelt es sich um eine seltene, durch eine Impfung (Lebendimpfstoff!) oder Immuntherapie mit BCG (Bacillus Calmette-Guérin) ausgelöste tuberkuloseähnliche Erkrankung, die insbesondere bei abwehrgeschwächten Personen (z.B. HIV-Patienten) lebensbedrohend verlaufen kann.
